ふるさとえな応援寄附金寄附申出書

ふるさとえな応援寄附金　寄　附　申　出　書
年　月　日
恵那市長　可　知　義　明　様
私は、「ふるさとえな応援寄附金」の寄附をしたいので申し出ます。
ふりがな
ﾒｰﾙ
ｱﾄﾞﾚｽ
氏　名
〒　－
申出者
住　所
都・道・府・県
電話番号
ＦＡＸ
メッセージをどうぞ
寄附金額
円
※１万円以上のご寄附は謝礼の品を
贈呈します。
□納付書払い
寄附の払い込み方法
□内にチェック☑
➥　どちらか一方をお選びください
□市指定金融機関で振り込み　□ゆうちょ銀行又は郵便局で振り込み
（恵那市指定金融機関窓口にて納付する場合は手数料はかかりません。
ゆうちょ銀行、郵便局の場合も手数料はかかりません）
□現金書留（郵送料は寄附者負担となります）
□現金払い（恵那市役所に持参となります）
※クレジット、コンビニ、pay-easｙ（ペイジー）をご利用の方は、
市のウェブサイトから手続きしてください。
１．「恵那市内13地域自治区のまちづくり活動」を応援します。
※応援を希望する地域に○をつけて下さい。
➀「大井町」　②「長島町」
③「東野」　④「三郷町」
寄附の目的
⑤「武並町」　⑥「笠置町」
⑦「中野方」　⑧「飯地町」
⑨「岩村町」　⑩「山岡町」
⑪「明智町」　⑫「串原」
⑬「上矢作町」
どのメニューに応援いただけますか？
右の中からお選びください。
番号に○印をつけてください
２．「明知鉄道・SL」を応援します。
（イベント列車も走る素敵なローカル線です。）
※20,000円以上の寄附をされた方は、あけてつSLファンクラブの特別会員に登録するこ
とができます。クラブへの登録を希望される方は、寄附申出書のメッセージ欄に「クラ
ブ入会の希望」と記入してください。こちらの情報をもって、あけてつSLファンクラブ
に登録され、後日、通知が届きます。
３．「恵那市奨学資金」を応援します。
（将来の恵那市を担う若者の勉強する機会をつくります）
４．その他上記以外の人口減少対策及び子育て・教育分野等における施策に対し応援し
ます。※具体的希望があれば記入してください
（　）
品番　番
１万円以上の寄附者は、「お礼の特産品」の中から、
商品を１つお選びください。
（記念品名　）
（希望しない場合は、「希望しない」に〇をつけてください。）
希望しない
ふるさと納税ﾜﾝｽﾄｯﾌﾟ特例制度の適用を希
望されますか？
□内にチェック☑
公表に対する同意（※）
□１希望する　□希望しない
※希望する場合は、後日申請書を送付いたしま
す。
【ふるさと納税ﾜﾝｽﾄｯﾌﾟ特例制度】
確定申告を行わない給与所得者が寄附を行う際に、個人住民
税課税市町村に対する寄附の控除申請を寄附先の市町村が、
寄附者に変わって行うことを要請できる制度です。
市ホームページ等への掲載について
１　同意する　２　同意しない
※公表については寄附者のお名前、ご住所（区市町村まで）、寄附金額を紹介させていただきます。
※この寄附金は「ふるさと納税」です。
【申出先及び担当窓口】〒509-7292　岐阜県恵那市長島町正家1丁目1番地１
恵那市役所　まちづくり推進部　移住・定住チーム
電話　0573-26-2111（内線525）ＦＡＸ　0573-25-8208
メール　[email protected]

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