記載例 ② 固定資産関係証明書・納税証明書等 交付申請書 平成 ２８ 年 五所川原市 窓 住所 字一ツ谷５０４番地１ 口 に 来 フリガナ ゴ ショ イ チ ロ ウ た 氏名 方 ５ １ 月 日 ※方書（アパート名など）も記入してください。 大正 ・ 昭和 ・ 平成 生年月日 五 所 一 郎 ０１７３ － ３５ 電話番号 中央公民館１階 ５６ 年 ７ 月 ８ 日 － ６０５６ 委任されて申請する場合や、氏名を パソコン等で印字した場合（自署で 印 ない場合）には、押印してください。 ．．． ※窓口に来た方の本人確認書類（個人番号カードなど）が必要です。 ※ご本人や同居親族でない方の証明書を申請する場合は、委任状が必要です。 （裏面） □ 窓口に来た方の分 どなたの証明 が必要ですか 住所 フリガナ 氏名 どの証明書が 必要ですか 五所川原市 □ 同居親族の分 字岩木町１２ ゴ ショ タ ロ ウ 窓口に来た方 五 所 太 郎 ２８ 年度分 １ 通 □ 評価証明書 年度分 通 □ 公課金証明書 年度分 通 □ 無資産証明書 年度分 通 □ 住宅用家屋証明書 年度分 通 □ 納税証明書 年度分 通 ） ☑ 法務局へ提出（登記など） □ 裁判所へ提出 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ※窓口に来た方からみて とのご関係 ☑ 資産証明書 □ その他（ 生年月日 父 １２ 年 □ 個人番号カード □ 運転免許証 ２点 □ 国民健康保険等の被保険者証 ３月 ４ 日 □ すべての物件 唐笠柳 藤巻 ９５ 番地 ２ 土地・建物 大字 土地・建物 大字 字 土地・建物 大字 字 番地 土地・建物 大字 字 番地 枚 土地・建物 大字 字 番地 通 土地・建物 大字 字 番地 どの物件の 証明が必要 ですか ☑ 右の物件 □ 金融機関等へ提出（借入れなど） 字 不魚住 １０ 番地 １ □ その他（ ） ※職員記入欄（こちらには何も記入しないでください） １点 □ 委任された分 亡くなった方の分の証明書を請求する場合、窓口に来た方とのご関係がわかるもの （戸籍謄本等）を提示していただく場合がありますので、あからじめご了承ください。 □ 公図・公簿 使用目的 ☑ 亡くなった被相続人の分（戸籍謄本等を提示していただく場合があります） 税務課 □ パスポート □ 障がい者手帳 □ その他顔写真付き公的身分証明書（ ） □ 共済組合員証 □ 国民年金手帳 □ 印鑑登録証明書 ） □ その他（ 収納課 委 任 状 ※委任する方がすべて記入 し、押印してください。 代理人（窓口に来る方）の 住 所 氏 名 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 電話番号 私は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の交付申請及び受領に係る一切の権限を委任いたします。 記 □ 資産証明書 通 □ 評価証明書 通 □ 公課金証明書 通 □ 無資産証明書 通 □ 納税証明書 通 □ その他（ ） 通 委任者（頼んだ方）の 住 所 氏 名 生年月日 電話番号 印 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日
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