記入例 記入日 △ □ 28 年 月 日 西東京市市税 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 指 定 預 貯 金 口 座 支 金 融 機 関 名 ⃝⃝信用 金融機関の 場 合 銀行 納 税 義 務 者 名 住 所 記 号 1 農協 0 本店 名 預金種目 支店 口座番号 （右づめで記入） 普通 1 2 3 4 5 6 当座 出張所 納税準備 店番号（空欄可） 銀行等の金融機関かゆ うちょ銀行・郵便局のど ちらか一方を選択して 記入してください。 キョウコ サイトウ キョウタロウ 西東 京子（西東 京太郎 分） 〒 1 8 8 − 0012 東京都西東京市南町５丁目６番13号 自宅 ０４２ （ ××× 依 頼 す る も の に⃝ 目 01. 市民税・都民税 （普通徴収） 03. 固定資産税 ・ 都市計画税 04. 軽自動車税 整 理 ）×××× 番 号 昼間の連絡先 ０９０ （ ××× ）×××× 開 始 時 期 年度 期から 1 2 3 4 5 6 7 8 28 2 年度 期から 年度から ※課税されている全車両が対象 振替開始手続の完了ま でには、時間がかかり ます。 表面の申込みの期限を 確認のうえ記入してく ださい。 納税通知書の表紙右上 に記載されています。 納税通知書の宛名のとおりにご記入ください。 （⃝⃝様分） と記載のある方はそちらも記入してください。 平成28年度 1 8 8 −0 0 1 2 西東 京子 様 （西東 京太郎 様分） SAMPLE 000000 平成28年5月1日 西東京市長 預貯金通帳に使用して いる印鑑を１枚目と２枚 目に押印してください。 番 号（右づめで記入） ※ サイトウ 電 話 番 号 税 組合 金融機関番号（空欄可） フ リ ガ ナ 氏 金庫 店 △△ 西東 キョウコ 西東 京子 預 金 者 名 （口 座 名 義） ゆうちょ銀行 郵 便 局 の 場 合 届出印 サイトウ フ リ ガ ナ 法 人 の 場 合、「社 名、 代 表 者 肩 書、代 表 者 名」 をご記入ください。 （フリガナも全てご記入 ください） 印 12345678 1期 61,300 2期 60,000 平成28年5月31日 平成28年7月31日 3期 60,000 平成28年12月26日 4期 60,000 平成29年2月28日 納税 通知書は年度 当初に納税 義務者 様 へ送 付さしあげ ている通知です。 H1566 西東京市様 市税預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 1ｐ 裏面 KD.CC.***.20160125
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