個人種目エントリー票 出 場 区 分 （平成28年度茅ヶ崎市屋内水泳競技大会：2017/2/19） ＊男子は黒字、女子は赤字で記入してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 住 所 ※該当するものに 。 氏 名 男 子 ● 小学生 （ 年） 女 子 ● 小学生 （ 年） ● 中学生 ● 中学生 ● 一 般 ● 一 般 電話番号 生年月日 (西暦) 出場種目 年 日 才 距離・種目に をしてください。 ・25ｍ ・自由形 ・29歳以下 月 所属団体 自己最高記録 分 秒 ・50ｍ ・100ｍ ・200ｍ ・平泳ぎ ・背泳ぎ ・バタフライ ・個人メドレー ・29歳以下 ・30歳代 ・30歳代 ・30歳代 ・30歳代 ・40歳代 ・40歳代 ・50歳代 ・50歳代 ・60歳代 ・60歳代 ・70歳以上 ・70歳以上 プログラムＮｏ 組 タ 分 秒 イ 分 秒 ム 分 秒 レーン ＊太ワクの中のみご記入ください。 ＊１種目につき１枚ご記入ください。 ＊個人種目申込一覧もご記入ください。 ＊ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、大会に関する事務連絡及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続き事 務に使用するためのもので、他の目的で使用することはありません。 個人種目エントリー票 ＊男子は黒字、女子は赤字で記入してください。 出 場 区 分 （平成28年度茅ヶ崎市屋内水泳競技大会：2017/2/19） ﾌﾘｶﾞﾅ 住 所 ※該当するものに 。 氏 名 男 子 ● 小学生 （ 年） 女 子 ● 小学生 （ 年） ● 中学生 ● 中学生 ● 一 般 ● 一 般 電話番号 生年月日 (西暦) 出場種目 年 日 才 距離・種目に をしてください。 ・25ｍ ・自由形 ・29歳以下 月 所属団体 自己最高記録 分 秒 ・50ｍ ・100ｍ ・200ｍ ・平泳ぎ ・背泳ぎ ・バタフライ ・個人メドレー ・29歳以下 ・30歳代 ・30歳代 ・40歳代 ・40歳代 ・50歳代 ・50歳代 ・60歳代 ・60歳代 ・70歳以上 ・70歳以上 プログラムＮｏ 組 タ 分 秒 イ 分 秒 ム 分 秒 レーン ＊太ワクの中のみご記入ください。 ＊１種目につき１枚ご記入ください。 ＊個人種目申込一覧もご記入ください。 ＊ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、大会に関する事務連絡及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続き事 務に使用するためのもので、他の目的で使用することはありません。
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