申込書・リレー（PDF 65.0KB）

リレー・エントリー票＊男子は黒字、女子は赤字で記入してください。
出　場　区　分
（平成28年度茅ヶ崎市屋内水泳競技大会：2017/2/19）
ﾌﾘｶﾞﾅ
住　所
※該当するものに　。
男　子
女　子
ﾁｰﾑ名
●
小学生
●
小学生
申　込
責任者名
●
中学生
●
中学生
出場種目
● 一　般
合計年齢
200歳未満
● 一　般
合計年齢
200歳未満
●
一　般
合計年齢
200歳以上
一　般
合計年齢
200歳以上
● 一　般
オープン
合計年齢
200歳未満
● 一　般
オープン
合計年齢
200歳未満
● 一　般
オープン
合計年齢
200歳以上
● 一　般
オープン
合計年齢
200歳以上
●
電話番号
所属団体
距離・種目に　をしてください。
最高記録
分　秒　200ｍ
・フリーリレー　・メドレーリレー　プログラムＮｏ
組
タ
分　秒　イ
分　秒　ム
分　秒　レーン
＊太ワクの中のみご記入ください。
＊１種目につき１枚ご記入ください。
＊リレー種目オーダー申込書もご記入ください。
＊ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、大会に関する事務連絡及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続き事
務に使用するためのもので、他の目的で使用することはありません。
リレー・エントリー票＊男子は黒字、女子は赤字で記入してください。
出　場　区　分
（平成28年度茅ヶ崎市屋内水泳競技大会：2017/2/19）
ﾌﾘｶﾞﾅ
住　所
※該当するものに　。
男　子
女　子
ﾁｰﾑ名
●
小学生
●
小学生
申　込
責任者名
●
中学生
●
中学生
出場種目
● 一　般
合計年齢
200歳未満
● 一　般
合計年齢
200歳未満
●
一　般
合計年齢
200歳以上
一　般
合計年齢
200歳以上
● 一　般
オープン
合計年齢
200歳未満
● 一　般
オープン
合計年齢
200歳未満
● 一　般
オープン
合計年齢
200歳以上
● 一　般
オープン
合計年齢
200歳以上
●
電話番号
所属団体
距離・種目に　をしてください。
最高記録
分　秒　200ｍ
・フリーリレー　・メドレーリレー　プログラムＮｏ
組
タ
分　秒　イ
分　秒　ム
分　秒　レーン
＊太ワクの中のみご記入ください。
＊１種目につき１枚ご記入ください。
＊リレー種目オーダー申込書もご記入ください。
＊ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、大会に関する事務連絡及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続き事
務に使用するためのもので、他の目的で使用することはありません。

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