【抽選受付番号】 事業者（テナント）申請用 (店舗①)－ 平成 年 月 日 大牟田市産業経済部商業観光課長 様 住所・所在地 法人名・屋号 印 代表者氏名 電 話 番 号 大牟田市快適住マイル改修事業費補助金抽選申込書 記 大牟田市快適住マイル改修事業費補助金の抽選申込みについて、次のとおり申し込みます。 １．改修を行う店舗について □上記申込者住所・所在地と同じ □その他（下記に記入） 大牟田市 店舗の建物所有者 □上記申込者と同じ □その他（下記に記入） （住所・所在地） （法人名／屋号・代表者氏名） 対象店舗の業種名 ２．補助対象工事の内容 ３．工事予定期間 交付決定の日から 平成 年 見積書記載金額のうち補助対象工事金額（税込） 金 金 金 ４．見積書記載金額（税込） ５．交付申請予定額 月 日まで 円 円 円 ※補助対象工事見積金額の１０％（千円未満切捨て、上限１０万円） ６．添付書類 □工事代金見積書の写し □工事施工予定箇所等の写真 □業種の確認できる書類、法人は履歴事項全部証明書の写し （事務代行届出記入欄） ※ 施工事業者が抽選申込みを代行する場合のみ記載してください。 所在地（住所） 法人名（屋号） 代表者氏名 担当者氏名 連絡先（電話） 上記施工事業者に抽選の申込みを代行させますので届け出ます。 大牟田市受理欄
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