【抽選受付番号】 事業者（テナント）申請用 (店舗①)－※未記入 平成２８年５月１６日 大牟田市産業経済部商業観光課長 様 提出日を記入してください。 住所・所在地 大牟田市●●町●番地 法人名・屋号 ㈱不知火菓子商会 代表者氏名 代表取締役 電 話 番 号 ０９４４－●●－●●●● 印 法人の場合は、代表者印（実印） 不知火 太郎 大牟田市快適住マイル改修事業費補助金抽選申込書 記 大牟田市快適住マイル改修事業費補助金の抽選申込みについて、次のとおり申し込みます。 １．改修を行う店舗について □上記申込者住所・所在地と同じ ☑その他（下記に記入） 大牟田市▲▲町▲番地▲ 店舗の建物所有者 □上記申込者と同じ ☑その他（下記に記入） （住所・所在地）大牟田市■■町■番地■ （法人名／屋号・代表者氏名）㈲商業不動産 代表取締役 大牟田 対象店舗の業種名 太郎 洋菓子小売 ２．補助対象工事の内容 ・店頭看板の架け替え、出入口扉の自動化 ・床、壁紙の張替 ３．工事予定期間 交付決定の日から 平成２８年８月３１日まで ４．見積書記載金額（税込） 見積書記載金額のうち補助対象工事金額（税込） ５．交付申請予定額 金 金 金 1,296,000 1,080,000 100,000 円 円 円 ※補助対象工事見積金額の１０％（千円未満切捨て、上限１０万円） ６．添付書類 ☑工事代金見積書の写し ☑工事施工予定箇所等の写真 ☑業種の確認できる書類、法人は履歴事項全部証明書の写し （事務代行届出記入欄） ※ 施工事業者が抽選申込みを代行する場合のみ記載してください。 所在地（住所）大牟田市●●町●番地 法人名（屋号）㈱産業設備 代表者氏名 産業 太郎 担当者氏名 産業 次郎 連絡先（電話） ０９４４－●●－●●●● 上記施工事業者に抽選の申込みを代行させますので届け出ます。 大牟田市受理欄
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