記入例・店舗2 抽選申込書

【抽選受付番号】
所有者申請用
(店舗②)－
※未記入
平成２８年５月１６日
大牟田市産業経済部商業観光課長様
法人の場合は、代表者印（実印）
提出日を記入してください。
住所・所在地
大牟田市●●町●番地
法人名・屋号
㈲不知火建設
代表者氏名
代表取締役
電話番号
０９４４－●●－●●●●
印
不知火太郎
大牟田市快適住マイル改修事業費補助金抽選申込書
記
大牟田市快適住マイル改修事業費補助金の抽選申込みについて、次のとおり申し込みます。
１．改修を行う店舗について
□上記申込者住所・所在地と同じ
☑その他（下記に記入）
大牟田市▲▲町▲番地▲
店舗の事業主（店舗の賃借者）
（住所・所在地）大牟田市■■町■番地■
（法人名/屋号・代表者氏名）㈱不知火菓子代表取締役
対象店舗の業種名
大牟田太郎
洋菓子小売
２．補助対象工事の内容
・外壁の塗装工事
・来客用のトイレの改修
３．工事予定期間
交付決定の日から平成２８年８月３１日まで
４．見積書記載金額（税込）
見積書記載金額のうち補助対象工事金額（税込）
５．交付申請予定額
金
金
金
1,296,000
1,080,000
100,000
円
円
円
※補助対象工事見積金額の１０％（千円未満切捨て、上限１０万円）
６．添付書類
☑工事代金見積書の写し
☑工事施工予定箇所等の写真
☑店舗の事業主（店舗の賃借者）：業種の確認できる書類
☑抽選申込者が法人の場合は、履歴事項全部証明書の写し
（事務代行届出記入欄）
※ 施工事業者が抽選申込みを代行する場合のみ記載してください。
所在地（住所）大牟田市●●町●番地
法人名（屋号）㈱産業設備
代表者氏名
産業太郎
担当者氏名
産業次郎
連絡先（電話）０９４４－●●－●●●●
上記施工事業者に抽選の申込みを代行させますので届け出ます。
大牟田市受理欄

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