記入例・住宅抽選申込書 - 大牟田市ホームページ

【抽選受付番号】
(住宅)－
※未記入
平成２８年５月１６日
大牟田市産業経済部商業観光課長様
住
提出日を記入してください。
所
大牟田市●●町●番地
世帯主氏名
不知火太郎
印
電話番号
０９４４－●●－●●●●
大牟田市快適住マイル改修事業費補助金抽選申込書
記
大牟田市快適住マイル改修事業費補助金の抽選申込みについて、次のとおり申し込みます。
1. 改修を行う住宅について
☑上記申込者住所と同じ
□移転後の住所（下記に記入）
大牟田市
２．補助対象工事の内容
・外壁塗装、屋根塗装
・１階トイレの便器の取替、床・壁・天井の壁紙張替え
３．工事予定期間
交付決定の日から平成２８年８月３１日まで
金
1,296,000
円
見積書記載金額のうち補助対象工事金額（税込）金
1,080,000
円
100,000
円
４．見積書記載金額（税込）
５．交付申請予定額
金
※補助対象工事見積金額の１０％（千円未満切捨て、上限１０万円）
６．添付書類
□工事代金見積書の写し
□工事施工予定箇所等の写真
（事務代行届出記入欄）
※ 施工事業者が抽選申込みを代行する場合のみ記載してください。
所在地（住所）大牟田市●●町●番地
法人名（屋号）㈱産業設備
代表者氏名
産業太郎
担当者氏名
産業次郎
連絡先（電話）０９４４－●●－●●●●
上記施工事業者に抽選の申込みを代行させますので届け出ます。
大牟田市受理欄

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