様式第１２号（第１４条関係）
水俣市家庭部門低炭素総合事業（新増築住宅）補助金
実績報告チェックシート
申請者氏名
チェック
（レ点）
添付書類
（１）別表３に定める補助対象ごとの添付書類
・別表３を確認のうえ、実績報告に必要な添付書類一式を提出してくだ
さい。
（２）水俣市家庭版環境 ISO「みなまたエコダイアリー」登録用紙
・過去に登録されている場合も、改めて登録用紙を提出してください。
（３）対象住宅へ転居又は転入後に取得した住民票謄本
該当者のみ
・交付申請時に居住する住宅と対象住宅が異なる場合は、転居した後の
住民票謄本を提出してください。
※水俣市発行の市税の滞納のない証明書
・交付申請時に提出されていない場合は、提出してください。
該当者のみ
添付書類の提出にあたり、上記内容を満たしていることを確認しました。
確認者（申請者又は事務代行届記載の事務担当者）
氏名
印