様式：010 個人情報（ 利用目的の通知 ・ 開示 ・ 訂正 ・ 利用停止）請求書 株式会社東急コンピュータシステム 個人情報相談窓口 行 請求日 2015 年 8 月 11 株式会社東急コンピュータシステムに対し、以下のとおり請求をいたします。 請求者区分 本人 住 所 ※代理人の場合は、下記代理人等情報欄も記入ください。 東急 花子 氏 名 本 人 情 報 代理人等 トウキュウ ハナコ フリガナ 〒 ０００－００００ 東京都××区〇〇〇〇１－１－１ ☆☆☆マンション１０１号室 ０３－１２３４－５６７８ 連絡先電話番号 ご提出いただく書類をチェック☑ください。 運転免許証 確認書類 パスポート 住民票（写し） （ その他 住民基本台帳カード ） 請求項目をチェック☑ください。 個人情報の利用目的の通知 個人情報の開示（在職証明等の発行も含む） 個人情報の内容の訂正 個人情報の内容の追加 請求項目 個人情報の内容の削除 個人情報の利用停止 個人情報の消去 個人情報の第三者への提供停止 必要に応じてご記入ください。 具体的な請求内容 添付書類名 新たな就職先へ提出するため、退職証明書の交付をお願いします。 同封する添付書類がある場合はご記入ください。 退職証明書フォーマット ▼本人以外が請求する場合のみご記入ください。 フリガナ 氏 名 住 所 〒 連絡先電話番号 代 理 人 等 情 報 本人が請求する場合は 記入不要です。 ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。 運転免許証 確認書類 その他 代 等 資 認 書 類 （ 住民基本台帳カード ） 戸籍謄本/抄本 法定代理人 住民票記載事項証明書 裁判所の選任決定書（写し） 後見登記の登記事項証明書 格 確 住民票（写し） ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。 理 人 パスポート 任意代理人 委任状 および 本人の印鑑登録証明書 相 続 人 被相続人と相続人の関係を示す戸籍謄本/抄本 ▽ 以下、当社記入欄 ▽ 個人情報相談窓口 受付日 年 月 日 受付者 ㊞ 承認日 年 月 日 承認者 ㊞ 承認者による判断 求めに応じる 本人情報（退職日） 年 手数料の取り扱い 現金の引渡 求めに応じない 不要 引渡日 月 返却 年 記入不要です。 日 経過年数 受領（現金） 月 年 ヶ月 受領（郵便小為替） 日 受領者（経理担当） ㊞ 備考 株式会社 東急コンピュータシステム 3.4.4 個人情報に関する本人の権利 2015年8月6日改訂 日
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