※虚偽の証明は、入所申込を無効とし入所承諾の取消、保育の実施の解除等を行うことがあります。 復 職 証 明 書 越谷市長 宛 越谷市福祉事務所長 宛 ■事業所記入欄 証明日 平成 年 月 日 事業所名 印 代表者氏名 所在地 電話番号 記入担当者氏名 ※社印又は代表者印のないものは無効です。 ※朱肉を使用する印鑑で押印してください。 下記の者について、平成 年 月 日から復職し、就労を開始したことを証明します。 （※日付を記入してください） 就 労 者 氏 名 生年月日 昭和・平成 勤務先の名称 年 月 日 電話番号 勤務先の住所 育児時間・育児短 時間勤務等を取得 している場合 時短勤務時間 時 時短勤務日数 １か月当たり 時短取得期間 平成 年 分 ～ 時 分 日 月 日 ～ 平成 年 月 ■保護者記入欄 児童の氏名・生年月日 ふ り が 児童の保育状況（当てはまるものにチェック） な 児童氏名 生年月日 平成 ふ り が 年 月 日 な 児童氏名 生年月日 平成 年 月 日 □保育所・家庭保育室に入所・入室中 名 称（ ） □認可外保育施設に預けている（在籍証明書を提出） □祖父母・親族・知人等に預けている □勤務先に同伴 □その他（ ） □保育所・家庭保育室に入所・入室中 名 称（ ） □認可外保育施設に預けている（在籍証明書を提出） □祖父母・親族・知人等に預けている □勤務先に同伴 □その他（ ） 日
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