様式第16号(第15条関係) 大分市公共下水道使用料減免申請書 年 大分市長 月 日 殿 郵便番号 住所又は 所 在 地 申請者 フリガナ 氏名又は 名 称 (印) (記名押印又は署名) 電話番号 大分市公共下水道使用料の減免を受けたいので、大分市公共下水道条例第21条の規定により、次の とおり申請します。 汚水の種類 □一般汚水 使用水の種類 □市水道 市 水 道 その他使用水 □公衆浴場汚水 □井戸水 □温泉水 □簡易水道 □その他( 水道番号 世帯人数 人 通知書番号 世帯人数 人 (1) 天災その他の災害を受け、支払能力がない。 (2) その他 申請の理由 添 付 書 類 )
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