様式第１９号（第２１条関係） 平成 年 月 日 下水道使用料（減免・徴収猶予）申請書 上 市 町 長 様 住所 申請者 氏名 ㊞ （電話 ） 下水道使用料の（減免・徴収猶予）を受けたいので、次のとおり申請します。 設 置 場 所 上市町 １．一般汚水（ 汚 水 の 種 類 申 請 区 ２．公衆浴場汚水（ 分 １．減 納 入 通 知 額 減 免 徴収猶予 請 理 月 減 イ・井戸水等 ｍ３） 平成 ） ウ・併用 ） ２．徴 収 猶 予 円 平成 円 町 年 月 日（ 年 月分 月間） 長 助 役 収入役 収 有 課 長 リーダー 合 議 主 務 日 免 年 度 ・ 徴 月 別 予 決 決 定 義 額 書 差 引 納 入 額 円 理 年度 円 月分 猶予期間 欄 ウ・併用 由 年 処 ア・水道 申請額 決 定 年 月 日 ※ イ・井戸水等 免 （ 徴収猶予申請期間 申 ア・水道 年 月 日（ 月間） 決定の理由、根拠等 処理事項 調定簿 ・ ※処理欄は、記載しないこと。 ・ 収納簿 ・ ・ コード番号
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