様式第１号の２（第５条関係）
救 命 入 門 コ ー ス 受 講 申 請 書
年
幕別消防署長
月
日
様
申請者
住所
氏名
電話
区
分
１ 個人
受 講 人 数
開 催 日 時
年
２ 団体
名
（
月
日（
団体名
男性　名 ・ 女性　名）
曜日）
時
分～
時
分（ 時間　分）　開 催 場 所
担 当 者 名
※
受 付 欄
電話
※
摘
要
注１　団体の申請時は、救命入門コース受講者名簿（様式第２号の２）を合わせて提出してくだ
さい。
２　「救命入門コース参加証」交付後、おおむね12ヵ月以内に実技救命講習を受講した方は、
「普通救命講習Ⅰ修了証」を交付します。
３
※印欄は、記入しないでください。

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