様式第２号の２（第５条関係） 禁煙治療完了証明書（保険適用となる未成年者） 住 所 受 診 者 (助成事業対象者) (ふりがな) 氏 名 （生年月日 ： 昭和・平成 １ ３ 処方した禁煙補助薬 の種類 ニコチンパッチ その他（ ２ 年 月 日） バレニクリン ） （該当する番号に○をつけてください。） 治 療 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 禁煙治療にかかった費用の合計金額 領収金額 領収金額 （うち 円 補助対象外経費※ 円） ※補助対象外経費とは、禁煙治療と直接関係ない費用（禁煙治療以外のその他の疾病の治療に要する 治療費、入院費、食事代等）のこと。 上記の者は、保険適用となる禁煙治療を実施し、かつ禁煙に成功したことを証明しま す。 年 岡山県知事 月 日 様 医療機関 住 所 （所在地） 名 称 代 表 者 名 ※禁煙治療完了証明書を交付する際、証明手数料を徴収しないようお願いします。 印
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