証 明 書 交 付 申 請 書 申込日： 年 月 日 ふりがな 氏名 （旧姓： ） 氏名（ローマ字） 英文証明書を希望される場合 生年月日 入学年月 卒業（終了）年月 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 年 （西暦 年） 月 日生 年 （西暦 年） 月 日生 年 （西暦 年） 月 日生 学籍番号 学科・専攻・コース名 証明書の 種類と枚数 学科（第一部・第二部） 専攻 コース 卒業証明書 [ ]通× ２００円 = [ ]円 成績証明書 [ ]通× ３００円 = [ ]円 英文卒業証明書 [ ]通× １０００円 = [ ]円 英文成績証明書 [ ]通× １０００円 = [ ]円 発行枚数 計 [ ]通/発行手数料 計 [ ]円 証明書の使用目的 証明書の提出先 住所 〒 （証明書の送付先となる住 所・日本国内、本人のみ） 日中の連絡先 TEL （ ） － 備考 ◎添付する書類 （以下の２点の書類を、この「証明書交付申請書」と同封の上、送付して下さい。） ①身分証明証の写し（□運転免許証 □健康保険証 □その他[ ]） ※ 現住所、氏名が確認できる公的機関が発行した身分証明書の写しを同封のこと。 ②切手 （証明書発行手数料 + 返信用送料） ※ 返信用送料は、別表をご参考下さい。 ◎証明書の申込先 〒４６１－８６１０ 名古屋市東区葵一丁目１７－８ 名古屋文化短期大学 教学課 証明書申込 係 以下、本学使用欄 受付日 発行日 処理者 その他特記事項
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