くしろステイメンバーズカード発行申込書様式1号担当者記入欄〇申込

くしろステイメンバーズカード発行申込書
様式１号
発行№
担当者
記入欄
申込場所
受付者
ふりがな
氏
お住まいの
請
都道府県市
者
区町村名
入
欄
明治・大正・昭和・平成
月日
名
申
記
生年
年
都・道・府・県
月
日
市・区・町・村
滞在施設名
滞在予定
月
期間
メルマガ
希望する
メール
登録
希望しない
アドレス
日～
月
日
※メールマガジンでは、くしろ長期滞在ビジネス研究会より、物件情報、地域学習講座や交流会など、
釧路での長期滞在に係る情報やまちづくりに関する情報等を配信させていただきます。
〇申込アンケート
設問①滞在中に訪問を予定している釧路市内のお店や施設、イベント等を教えて下さい。
お店：
施設：
イベント：
サークル活動：
スポーツ：
設問②釧路での滞在回数は何回目ですか。
はじめて
・
回目
設問③滞在中にご親族やご友人の訪問がありますか。
ある（
人予定）
・
ない
設問④今後、滞在リピーターの方へ向けての特典を検討していますが、期待したい特典
があれば教えてください。その他、釧路市へのメッセージがあればご記入ください。

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