患者・家族メンタル支援学会 申請用紙 下記をご記入の上、次の学会事務局宛に電子メールまたは FAX にて送信ください。 (メールアドレス) [email protected] (FAX 番号) 022-717-7340 提出 該当項目に〇を記入。 ( )入会届 ( ) 変更届 新規 / 退会または変更前 年 ( 月 日 )退会届 変更後 (変更時のみ該当項目を記入ください) 氏名 所属 (学生の場合 職位 は、在学期間を明記) 郵送先の住所 電子メールアドレス 電話番号 FAX 番号 入会の際には入会金と年会費が必要です。 （入会金） 正会員・学生会員・団体会員 3,000 円 （年会費） 正会員 5,000 円 学生会員 2,000 円 団体会員 5,000 円
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