2016（平成28）年度 三木町じんけんおもしろゼミナール参加申込書 年 月 日 ふ り が な 氏 名 住 所 生年月日 電話番号 〒 ― 昭和 平成 年 月 日 年 齢 歳 性 別 自 宅 ― ― 携 帯 ― ― ゼミナール を知ったの 1.広報みき 2.三木町ＨＰ 3.家族・知人から 4.その他( ) は 同伴（参加）者 氏名： グループ 氏名： 参 加 氏名： 備 考 同伴(参加)者も、それぞれこの申込書を提出して下さい。 ※ 提出方法：この用紙に必要事項を記入し、白山文化センター又は人権推 進室まで提出して下さい。郵送又はファックスでの提出でもかまいません。 〒761-0704 香川県木田郡三木町大字下高岡2150－1 白山文化センター TEL／FAX 087-898-4708 * 本申込書にご記入いただく個人情報は、本事業上必要な範囲で使用し、 無断で第三者に提供することはありません。 * 万一事故が発生した場合、応急処置以外の責任は負えません。 受付年月日 受付番号
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