第４１回 JALC 母乳育児支援学習会＜in 東京＞ 参加申込事項 郵送は 2016 年 12 月 20 日（火） 必着です 個人情報登録事項 個人情報登録事項 参加者名 （漢字）※ (姓) (名) （フリガナ）※ (姓) (名) （ローマ字）※ (姓) (名) 勤務先名・ご所属部署名 職種 あてはまるものを全て 選択してください。 □助産師 □看護師 □保健師 □看護教員 □産婦人科医師 □小児科医師 □新生児科医師 □歯科医師 □その他医師 □教員 □保育士 □栄養士 □IBCLC □LLL リーダー □学生 □その他 会員番号 ※（会員の方のみ） 会員登録情報更新について 今回の入力情報を最新の会員登録情報として利用してよい。 （会員の方のみ） □ 同意する 新入会される方 今回の登録情報で新入会の登録手続き完了とします。 会員特典についてはウェブ □ 同意して入会を申し込む（新入会される方はチェックしてください） サイトをご確認ください □ メルマガを希望する（メルマガ配信を希望される方はチェックしてください） IBCLC 資格 □有り(認定初年度：西暦 □ □自宅 □勤務先 申込者連絡先住所 ※ 〒 ‐ Tel/Fax ※ Tel: 同意しない 年) □無 □その他 Fax: E-mail ※ *携帯メールアドレスをご記入される方は、＿＿＿＠＿＿＿からの、登録完了メール を受信できる設定にお願いします。 特別な配慮が必要な方（メモ） 親子室対象年齢のお子様で、 けが・病気・特性をお持ちで会場 に同伴希望される方はここに理 由をご記入下さい ご家族の付き添い お名前： ：入館証をご用意します 参加費等申し込み事項 2017 年度年会費はお支払いいただきましたか？□はい 2017 年度年会費支払状況※ □いいえ はいの場合→会員価格でお申込み下さい いいえの場合→会費納入を併せてお願いします。2017 年度会費納入をさ れない場合は非会員価格でお申込み下さい 2017 年度年会費支払 □一般会員 8000 円 2017 年度年会費が未納の方 □IBCLC 会員 12000 円 第４１回 JALC 母乳育児支援学習会＜in 東京＞ 参加申込事項 郵送は 2016 年 12 月 20 日（火） 必着です 新入会の方はお支払いくだ □一般会員に新入会 さい。 □IBCLC 会員に新入会 8000 円 12000 円 2017 年から会費は変更になっております。IBLCE の試験結果をお待ちの 方は、現在の会員種別でお申込みください。結果判明後変更される場合は、 JALC 事務局へご連絡ください。 □一般会員 11,880 円 会員種別参加申込※ □IBCLC 会員 11,880 円 会員価格で申込いただくに □非会員 は 2017 年度の会費支払をお □学生 願いします。 *学生の方は、学生証のコピーを同封してください。学生料金の適応は医 療、保育、福祉職等の養成課程在学中の方のみです。 20,520 円 3,000 円 社会人学生・医療職有資格の大学院生は非該当です。不明な方は必ず事前 にお問い合わせください。 支払方法 ※ 親子室（1 人 折り返し支払い方法を事務局より連絡しますので期限内にお支払い下さい □親子室（1 人 1,000 円） お子様 対象：1 歳～小学 3 年生まで 0 歳、小学 4 年以上は申込必要あ 1,000 円）× 歳 人 歳 人 人 りません。直接ご来場ください。 申込合計金額（ご記入下さい） 年会費 円 参加費 円 親子室 円 計 円 ※は必須項目です。 申込期限：2016 申込期限：2016 年 12 月 20 日（火）必着 折り返し参加費支払い方法を連絡します。 参加費支払い期限：１月 5 日（木） 期限内にお支払いいただけなかった場合当日参加費での参加となります。 郵送先 ◆JALC 主催第 41 回母乳育児支援学習会事務局◆ （株式会社ＪＴＢ西日本ＭＩＣＥ事業部 内） ※こちらの問い合わせは 2016.11.25-2017.1.21 となります。 〒541－0058 大阪府大阪市中央区南久宝寺町 3 丁目 1 番 8 号 本町クロスビル 7 階 Tel 06-6252-5044 Email:[email protected] 営業時間 09:30 ～ 17：30 （土・日・祝祭日は休業）
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