（様式２） 個人ボランティア受付カード No. 受付日 年 月 日 ※該当する項目を丸で囲んでください 南阿蘇支援ボランティア 竹田ベースキャンプ 初回 ・ 継続 （前回来た日 月 日） ※上記で継続に丸をされた方は、太枠の「氏名」「年齢」「生年月日」のみご記入をお願いします。 フリガナ 年齢 氏 名 住 所 S 年 月 日 H 緊急連絡先 □ 男 □ 女 血 学校名 （ 所 属 生年月日 〒 電話番号 性 別 歳 会 社 液 型 型 ＲＨ ）高校 ・ 専門学校 ・ 大学 ※差し支えなければ会社名をご記入ください。 ※団体名をご記入ください。（ 名） 団 体 社協・ＮＰＯ・ＪＣ・農協・生協・婦人会・老人会・その他 その他 自動車免許 □ なし □ 普通車 □ その他免許（ ） 自動車の提供 □ 提供できる（ 人乗り） □ 提供できない ボラン ティア 活動保険 備考・ 資格等 加入済 ・ 未加入 ※ボランティア登録受付けは、ボランティ ア活動保険に加入している事が条件となり ます。未加入者は必ずボランティア活動保 険に加入して下さい。
© Copyright 2024 ExpyDoc
