年 第5号様式（第18条関係） 月 日 新 宿 区 長 宛 住所 （フリガナ） 氏名 ㊞ （団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 電話番号 実 績 報 告 書 新宿区高齢者福祉活動基金助成金 新宿区住民等提案型事業助成金 の交付を受けた 地域高齢者福祉活動 介護予防活動 の実績について、下記のとおり報告します。 記 １ 収支精算額 収入 円 (内助成金） 円 支出 円 ２ 地域福祉高齢者活動・介護予防活動 事業名 実施日時 （期間） （１）対象高齢者 名 （延べ 名） （２）ボランティア 名 （延べ 名） 参加者 （３）その他 名 （延べ 名） 事業内容 具体的な活 動状況 事業の成果 【添付資料】 ・領収書（写）・・・発行者印のあること。発行日に矛盾のないこと。宛先・内容の記載があること。 ・活動記録・・・写真、配布資料、募集チラシ、参加者名簿等活動内容や状況がわかる資料を 別途添付のこと。 助成対象事業費内訳（実績） 費目 決算額（円） 積算根拠（内訳） 参加費・会費 （参加者負担額） 団体の自主資金 収 その他 入 新宿区助成金 新宿区助成金返還金 =e 収入合計額 消耗品費 印刷製本費 支 出 施設使用費 （ 助 成 対 象 謝礼 経 費 ） 物品購入費 その他の経費 小計 a 助成対象外事業費 事業費総計 助成対象事業費 a 補助率 b 正当助成額 ｃ＝a × b 助成金受領額 ｄ 返還額 e=ｄ - ｃ 千円未満切捨て 助成対象事業費内訳（実績） 費目 決算額（円） 積算根拠（内訳） 参加費・会費 （参加者負担額） ◯◯◯◯ 会費＠◯◯×◯◯月×◯◯人（会員）＝◯◯ 参加費（会員外）＠◯◯×◯回×◯◯人＝◯◯ 団体の自主資金 ◯◯◯◯ △△△△ ◯◯円 寄附金 ◯◯円 前年度繰越金 ◯◯円 収 その他 入 新宿区助成金 ◯◯◯◯ △△△△ ◯◯円 200,000 新宿区助成金返還金 △2,000 収入合計額 297,000 =e 消耗品費 ◯◯◯◯ 色上質紙＠◯◯×◯包＝◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ 印刷製本費 ◯◯◯◯ ﾎﾟｽﾀｰ印刷＠◯◯×◯◯枚＝◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ ◯◯◯◯ 会場使用料＠◯◯×◯回＝◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ ◯◯◯◯ 講師謝礼＠◯◯×◯回＝◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ ◯◯◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ ◯◯◯◯ 保険料＠◯◯×◯＝◯◯ 賃借料＠◯◯×◯＝◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ 支 出 施設使用費 （ 助 成 対 象 謝礼 経 費 ） 物品購入費 その他の経費 小計 a 264,000 助成対象外事業費 33,000 お茶◯◯円 弁当◯◯円 次年度繰越金◯◯円 ・・・・・ 事業費総計 297,000 助成対象事業費 a 補助率 b 正当助成額 ｃ＝a × b 264,000 ＝小計a 3/4 1回目＝3/4 2回目＝1/2 3回目＝1/4 198,000 千円未満切捨て 助成金受領額 ｄ 200,000 返還額 e=ｄ - ｃ 2,000 事業評価 評価のポイント 事業を計画した当初 に決めた課題につい て、どこまで達成でき たか。 地域にどのような効 果があったか、又は 今後見込まれる効果 は何か。 新たに気づいた課題 は何か 今回の事業を次年度 以降も継続していくた めに、どのような取り 組みをしたか。 費用対効果は適正で あったか。 参加者の満足度はど うか。 その他 自己評価
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