東海大学 被災者学費等納付金減免申請書 (兼 東海大学後援会奨学金・東海大学学生安全会見舞金申請書） （表） フリガナ 性 氏 名 男 ・女 生年月日 年 月 別 日生 (在学生用） 学生証番号 学部 (研究科） 学部・学科 （研究科・専攻） 本 人 現住所 学科 （専 攻） ℡ - - 持家 ・ 借家 ・ 社宅 ・ その他 家 族 現住所 ℡ 連帯保証人 職業 - - 勤務先 続柄 氏 名 勤 務 先 被災場所 (被災住所) 学費等納付金の減免を申請するに至った被災の程度や予想される収入減について出来るだけ具体的に記入してください。 １．被災の状況について ２．収入の減少あるいは支出の増大について 1年間あるいは半年間分の減免において、2016年度春学期分の減免を希望しますか？ （ はい ・ いいえ ） 添付書類 （提出書類） 罹災証明書 （ 有 ・ 無 ） その他状況がわかるもの 上記のとおり記載事項に相違ありません。 つきましては、学費等納付金の減免を申請いたします。 年 月 日 学校法人東海大学 理事長 松 前 義 昭 殿 学 生 氏 名： 印 保証人氏名： （自書・押印） 印 (裏） 東海大学後援会奨学金について （ 希望する ・ 希望しない ） 東海大学学生安全会加入者に対する見舞金について （ 希望する ・ 希望しない ） 振込口座について 銀 行 信用金庫 金融機関名 支 店 支 店 名 口座番号 普通口座 （総合） フリガナ 口座名義人 お願い：口座名義人は、ご父母のものをご記入ください。 口座番号は、正確にご記入ください。 以下、大学記入欄 面談日： 年 月 日 面談者： 採用の可否について ①減免種別 ： 第１種 ・ 第２種 ・ 不採用 ②後援会奨学金 ： 10万円 ・ 5万円 ・ 不採用 ②安全会見舞金 ： 採用 （ 万円） ・ 不採用
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