熊本地震における被災受験生特別措置（受験料免除）申請書

熊本地震における被災受験生特別措置（受験料免除）申請書
ふりがな
受験生氏名
氏　名
受
験
者
〒
住所・連絡先
携帯TEL
自宅TEL
ふりがな
（
）
保護者氏名
氏　名
学
保費
〒
護負
者担
者罹災・被災住所
緊急連絡先
緊急連絡先
※　該当する状況に○印を記入下さい。
【被災状況】
(1) 主たる家計維持者が所有する自宅家屋が全壊、半壊、流失等の場合
(2) 主たる家計維持者が死亡、重傷、行方不明の場合
被
災
状
況
被災状況等
補足説明
金融機関
店舗名
※
返
金
先
銀行・支店コード銀行コード
預金種別
銀行
本店
金庫
支店
組合
出張所
支店コード
口座番号
フリガナ
口座名義人
受験生との続柄
氏　名
※　既に受験料を納付している方についてご記入下さい。
沖縄大学

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