2017年度東海大学入学試験大規模自然災害等被災者「入学検定料

２０１７年度東海大学入学試験
大規模自然災害等被災者「入学検定料免除申請書」
フリガナ
氏
性別
名
男・女
生年月日
本人
年
月
日生（
才）
入試種別
入学試験
学部・学科
学部(研究科)
専攻
※記入不要
学科
課程
〒
電話
（
）
〒
電話
（
）
現住所
家族
現住所
入学検定料免除を申請するに至った被災の程度や収入減の状況について、詳細にご記入ください。
避難先の住所（避難されている場合のみ記入）
〒
【
電話
（
）
返還金振込先】 ※入学検定料をお支払いいただいている場合のみご記入ください。
（銀行名）
（支店名）
（金融機関コード）
（支店コード）
預金種目
口座番号
フリガナ
口座名義人
氏
名
記入日
年
月
日
上記のとおり記載事項に相違ありません。
東海大学学長
山田清志殿
本
人：氏名
印
連帯保証人：氏名
印
（続柄
現住所
電話
）

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