様式第１号（第３条関係） 臼 杵 市 医 学 ふりがな 等 奨 学 生年 月日 年 月 日 （満 歳） 性別 男 ・ 女 名 現住所 最 終 〒 資 金 他の奨学金 の受 領 申 請 書 （有 ・ 無） （貸与・贈与） 月額 円 期間 氏 生 年 年 月から 月まで （所属する学年 ） 連 絡 先 （電話番号） 学 歴 在学する大学・看護 学校等名 学校 氏 名 続柄 年齢 職 業 勤 務 先名 同居又は別居 備 考 家 族 構 成 医 等 資 希 由 学 奨 金 望 生 学 の 理 等 希望する・希望しない 希望す る 奨 学 希望する・希望しない 資 金 希望する・希望しない 医学生奨学金 月額 ５万円 （１～３年） １０万円 （４年～６年） 看護学生等奨学金 月額 ５万円 （所定修業期間） 入学準備金 一時金１０万円（ 年度入学する者に限る。 ） 上記のとおり記載事項に相違ありません。 臼杵市医学生等奨学資金に関する条例による医学等奨学生を希望しますので、必要書類を添えて申請します。 年 （あて先） 月 日 臼杵市長 本人 氏名 連帯保証人 （保護者） 住所 （印） 氏名 （印） 連帯保証人 住所 （保護者以外） 氏名 （印）
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