診断書（PDF：185KB）

埼玉県　様式１号の３（核酸アナログ製剤治療・更新用）
肝炎核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る診断書
フリガナ
生　年　月　日　（年齢）
性別
患者氏名
男・女大・昭・平
〒
電話番号　（　）
昭和・平成
年　月
診断年月
１．Ｂ型肝炎ウイルスマーカー　（検査日：平成　年　月　日）
（単位：
、測定法：　）
前 ■HBs抗原量　＿＿＿＿＿
回 ■HBe抗原（＋・－）　■HＢe抗体（＋・－）
申 ■HBV-DNA定量　＿＿＿＿＿（単位：
、測定法：　）
請
時
デ
ー
タ
以直
降近
のの
検査所見デ認
（※１と２はー定
必須）
タ・
更
新
時
診断
（満　歳）
医療機関名
前医
（あれば記
載する）医師名
住所
検査所見
（※１と２は
必須）
年　月　日　生
２．血液検査　（検査日：平成　年　月　日）
■AST　＿＿＿＿＿　IU／ｌ　■ALT　＿＿＿＿＿　IU／ｌ　■血小板数　＿＿＿＿＿／μl
３．画像診断及び肝生検などの所見　（特記すべき所見があれば記載してください。）
（検査日：平成　年　月　日）
１．Ｂ型肝炎ウイルスマーカー　（検査日：平成　年　月　日）
■HBs抗原量　＿＿＿＿＿
（単位：
、測定法：　）
■HBe抗原（＋・－）　■HＢe抗体（＋・－）
■HBV-DNA定量　＿＿＿＿＿（単位：
、測定法：　）
２．血液検査　（検査日：平成　年　月　日）
■AST　＿＿＿＿＿　IU／ｌ　■ALT　＿＿＿＿＿　IU／ｌ　■血小板数　＿＿＿＿＿／μl
３．画像診断及び肝生検などの所見　（特記すべき所見があれば記載してください。）
（検査日：平成　年　月　日）
■診断（該当番号を○で囲んでください。）
１．慢性肝炎　（Ｂ型肝炎ウイルスによる）
２．代償性肝硬変　（Ｂ型肝炎ウイルスによる）
３．非代償性肝硬変　（Ｂ型肝炎ウイルスによる）
■治療内容（該当番号を○で囲んでください。）
１．エンテカビル単独　２．ラミブジン単独
３．アデホビル単独　４．ラミブジン＋アデホビル
治療内容５．テノホビル単独
６．その他 (具体的に記載してください。）
■治療薬剤の変更（該当番号を○で囲んでください。）
治療薬剤前回申請時からの治療薬剤の変更　１．あり　２．なし
の変更「１．あり」が○の場合、↓に該当事項を記入してください。
変更前薬剤名（　）　変更日（平成　年　月　日）
治療上の
問題点
上記のとおり、Ｂ型慢性肝疾患に対する核酸アナログ製剤治療の継続が必要であると認めます。
（〒　－　）
記載年月日平成
年
月
日
所在地
医療機関名
電話番号　医師氏名　印
■該当する□欄にレ点を→ □ 日本肝臓学会肝臓専門医
入れてください。
□ 埼玉県肝炎医療研修会受講修了者（受講者番号：第
－
号）
※この様式に記載できるのは、①日本肝臓学会肝臓専門医、②埼玉県肝炎医療研修会受講修了者の
いずれかの医師のみに限られます。
（注）１．前回申請時データが不明の場合は、前回申請時以降の確認できる範囲内のもっとも古いデータを記載してください。
２．直近の認定・更新時以降のデータは、記載日前１年以内の検査日のデータに基づいて記載してください。
なお、複数存在する場合は、より直近のデータで記載してください。
３．記入漏れのある場合は認定できないことがありますので、ご注意ください。
４．埼玉県肝炎医療研修会とは、埼玉県が肝疾患診療連携拠点病院に委託して実施する肝炎医療研修会のことをいいます。

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