PET-CT検査依頼・紹介状診療区分 □ 保険診療ご依頼日： □ 自由診療 ◆ 主治医様ご記入欄：以下の赤太枠内をご記入ください貴施設ID 患者ふりがなさご氏名ま情生年月日報ご連絡先 □ 外来 S □ 入院年 TEL 月 ( 身長 cm 検査日時体重年診断名年 03 月 13 日当院から直接患者様にご連絡させて頂く場合がありますので、ご連絡先は必ず記入して下さい医師名ご依 □ 男施設名頼 □ 女施設診療科歳日情 ) 報電話 kg FAX 月 □ 悪性腫瘍 ( 2014 日 )確定 ( 曜 ) □ ( ※ 以下の条件を満たした場合にのみ保険適用となります時分 )への　転移・再発　疑い ※ 早期胃がんは保険適用外となります・他の画像診断により病気・転移・再発の診断が出来ない・病理診断による確定診断が得られなかった場合については、臨床上蓋然性をもって悪性腫瘍と診断できる腫瘍ﾏｰｶｰその他検査日 CA19-9 CEA CYFRA DUPAN2 PIVKA2 ProGRP SPan1 / / / 3ヶ月以内に実施した画像検査 (実施日) □ CT( □ RI( □ その他 ( ) □ MR( ) □ US( ) ) ) ※ がんの病名確定の他に、CT・MRI等の断層画像診断が施行されている場合に保険適用となりますので、出来るだけ検査画像を CD-R等で患者様にお渡し下さい □ 施行している ( 〔未実施の場合は □ 施行していないその理由〔 ) 〕病理診断 (診断日) 〕保険適用理由となる臨床経過（レセプトに記載する症状詳記）　※できるだけ日本語で、詳細にご記入下さい。感染症の有無植込型ペースメーカー・除細動器糖尿病留意事項糖尿病治療（インスリン投与）空腹時血糖値[FBS] 過去1ヶ月以内の消化管造影検査歩行状態 (その他の留意点) ◇ 福岡病院記入欄福岡病院ID FDG投与時刻： □ □ □ □ ( □ □ □ B型肝炎 □ C型肝炎 □ 他( □ あり □ あり □ あり mg/dL ) 測定日：[ □ あり検査日：[ なし □ 車椅子 □ ストレッチャー自力歩行なしなしなしなし FDG投与量 MBq CT撮影条件 120[kV] Auto[mA] 100[cm] ) ] ] 撮影技師 [sec] 医療法人福翔会福岡病院　PET-CT検診センター( [TEL]0952-31-4611 / [FAX]0952-33-3720 ) [第5版]