（別紙様式2-4号）肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（更新）フリガナ性別患者氏名男・女住所等明・大・昭・平（　）昭・平　年　月　日前　医（あれば記載する）１．Ｂ型肝炎ウィルスマーカー前回申請時のデータ（検査日：平成　年　月　日）（１）ＨＢｓ抗原（　＋　・　－　）（２）Ｈｂe抗原（　＋　・　－　）Ｈｂe抗体（　＋　・　－　）（３）ＨＢＶ（単位：　，測定法：　） -ＤＮＡ定量検査所見診断治療内容年　月　日（満　歳）郵便番号住　所電話番号診断年月日生　年　月　日２．血液検査ＡＳＴＡＬＴ血小板数（検査日：平成　年　月　日）３．画像診断及び肝生検などの所見（具体的に記載）（検査日：平成　年　月　日）（医療機関名）（医師名）更新時直近のデータ（検査日：平成　年　月　日）（　＋　・　－　）（　＋　・　－　）（　＋　・　－　）（単位：　，測定法：　）（検査日：平成　年　月　日）ＩＵ／ｌ（施設の基準値　～　）ＩＵ／ｌ（施設の基準値　～　）／μｌ（施設の基準値　～　）ＩＵ／ｌ（施設の基準値　～　）ＩＵ／ｌ（施設の基準値　～　）／μｌ（施設の基準値　～　）（検査日：平成　年　月　日）該当番号を○で囲む。１．慢性肝炎（Ｂ型肝炎ウィルスによる）２．代償性肝硬変（Ｂ型肝炎ウイルスによる）３．非代償性肝硬変（Ｂ型肝炎ウィルスによる）該当番号を○で囲む。（併用の場合は複数選択）１．エンテカビル２．ラミブジン３．アデホビル４．テノホビル５．その他（具体的に記載：　）該当番号を○で囲む。治療薬剤の変更前回申請時からの治療薬剤の変更　１．あり　２．なし１．ありに○の場合変更前薬剤名（　）　変更日（平成　年　月　日）治療上の問題点上記のとおり、Ｂ型慢性肝疾患に対する核酸アナログ製剤治療の継続が必要と認めます。記載年月日医療機関医療機関名所在地電話番号医師氏名平成　年　月　日　印（注）１．診断書の有効期間は、記載日から起算して３ヶ月以内です。２．更新時直近データは記載日前３ヶ月以内の資料に基づいて記載してください。３．記入漏れのある場合は認定できないことがあるので、ご注意下さい。