こまつ⾥⼭キッズクラブ 申込み⽤紙
申込み⽇ 平成２８年 ⽉ ⽇
下記のとおり、「こまつ⾥⼭キッズクラブ」の参加を申し込みます。
お名前
性別
年齢
⼩学校・学年
ふりがな
⼩学校
男・⼥
参加申込みの
お⼦様の名前
など
年
お⼦様のニックネーム
※オリジナル⼿帳に
記載します。
⽣年⽉⽇
⾎液型
平成 年 ⽉ ⽇
型
ふりがな
保護者の名前
ご 住 所
〒
TEL
ご連絡先
FAX
携帯 TEL
E-Mail
※特に事務局に伝えたいこと（食物アレルギー等）がありましたらご記入ください。
備 考
※活動には必ず保護者が同行参加し、児童の傷病や健康管理の責任を負います。
（自然災害･主催者の過失による事故等を除く。万一に備え、傷病保険等は主催者でも加入します。）
保護者署名
※記載された情報は、小松の里山活動で利用させていただく場合があります。
※主催者が撮影した写真等について、チラシ･ホームページ等への掲載を承認します。
保護者署名
※ファックスをご利⽤の⽅は、お間違いのないようご注意ください。
FAX：０７６１-２３-６４０４ ⼩松市 環境王国こまつ推進本部 宛て

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