2016年 English Plus ALOHA プログラム 参加申込書 ＊募集要項を熟読の上，青または黒のボールペン／インクを用いて読み易い字で記入して下さい。 受付日 受付番号 ふりがな 氏名 ＊パスポート所有者は パスポートの記載と同じ 綴りで記入して下さい。 漢字 ローマ字 姓 名 姓 名 学部 ・ 研究科 所属（学部・学科） 生年月日・年齢 海外渡航経験 の有無 西暦 年 写真 3×4cm *写真の裏面に氏名を 記入すること 学科 学生番号 日 （満 歳） 国籍 月 性別 無 ・ 有 （ふりがな） 〒 － 現住所 固定電話： （ ） メールアドレス *ほぼ毎日チェックするもの 携帯電話番号： （ ） PC メール 携帯 メール ふりがな 〒 保護者または 保証人連絡先 － 住所 E-mail: TEL: （ ） ふりがな *日中の連絡先（勤務先の場合は勤務先名も） 続 柄 氏名 勤務先/ 携帯など ＊上記と異なる場合のみ記入して下さい 渡航中の 緊急連絡先 パスポートの有無 TEL 続 柄 氏名 無 ・ 申請中 ・ 有 *有の場合 有効期限 年 TEL E-mail 月 日 パスポート番号 ＊差し支えのない範囲で具体的に説明して下さい。 健康状態 □ 良好 □ 配慮が必要 （ □ アレルギー ） ） （ その他（試験名，級，受験年月を記入のこと） 英語能力 TOEIC＿＿＿点＿＿＿年＿＿月 □IP 英検＿＿＿級＿＿＿年＿＿月 上記，記載事項はすべて事実と相違ありません。 西暦 年 月 日 署名 ＊個人情報は，本研修への参加者募集のために利用するものであり，この目的以外で利用又は提供することはありません。 2016年5月10日（火）13:00までに，国際交流グループ（学生プラザ3F）に提出して下さい。 事務局使用欄 参加希望理由及び修学計画書 所 属： 学生番号： 学部／研究科 ふり 氏 学 年： がな 名： ○ 本研修への参加希望理由， 及び語学・ 文化について の学習経験， ま た 研修期間中にど のよ う な こ と を し て みた いかを 含めて ４ ０ ０ 字程度で述べな さ い。
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