宛先：東京藝術大学学生課総務係
ＦＡＸ：０３－５６８５－７７６３
提出期限：平成２８年４月２８日（木）
平成２８年熊本地震による授業料、入学料徴収猶予申請書
平成２８年熊本地震により下記のとおり被災しましたので
（チェック）→ □ 授業料分納（平成28年度前期分/7・8・9月末納付）
□ 授業料延納（平成28年度前期分/9月末納付）
を申請します。
□ 入学料延納（9月末納付）
平成２８年　月　日
１．所属
（チェック）→
□ 美術 □ 音楽　□ 映像　□ 国際芸術創造
２．学籍番号：
専攻：
３．氏名：
４．電話：
５．メールアドレス：
６．保証人氏名：　（続柄：
）
（続柄：
）
７．被災した学費負担者の氏名等
(１)氏名：　(2)職業：
(3)住所：〒
８．同一生計の家族：
（チェック）→
□父
□母
□ 学生本人　□ （兄弟、祖父母等　→
計
)
人
９．被災状況を具体的にご記入願います。
（注1）この面で書き切れない場合、A4判で付け足して記入願います。
（注2）被害を証明する「り災証明書」（コピー可）等を、後日必ず提出してください。提出期限：５月３１日（火）
（注3）記載内容に相違ある場合は、免除取り消しとなります。
本申請書および証明書類とも、期限までにご提出できない方は学生課にご相談ください。
【本件照会先】東京藝術大学学生課総務係
Tel：０５０－５５２５－２０６６
E-mail：[email protected]

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