熊本地震による平成28年度「後期分」授業料免除・徴収猶予申請書

熊本地震による平成28年度「後期分」授業料免除・徴収猶予申請書
１．提出書類
（１）申請書
（２）被害を証明する「り災証明書」等（コピー可）
２．提出期限　平成２８年７月１日（金）　１６：００
※期限までに提出ができない場合は、御相談下さい。
３．提出先　学生課奨学係
４．申請要件
（１）授業料免除
①地震の前日において学生の学資を主として負担する者（以下「学資負担者という｡)が、地震により死亡又は行方不明の者
②学資負担者が災害救助法（昭和22年法律第118号）の適用地域に居住している場合で、居住する家屋が全壊、大規模半壊、
半壊の被害を受けた者
③学資負担者の勤務先、自営業による店舗等の全半壊による休職、失職、生産手段（田畑、畜産等）の喪失をしている者
（２）授業料徴収猶予
地震の影響で授業料等の納付が著しく困難であると認められる者
平成２８年　月　日
平成２８年熊本地震により下記のとおり被災しましたので
（チェック）→
□ 授業料免除（平成28年度後期分）
□ 授業料徴収猶予（延納）（平成28年度後期分/1月末納付）
□ 授業料徴収猶予（分納）（平成28年度後期分/11・12・1月末納付）
を申請します。
１．所属
（チェック）→
□ 美術
□ 音楽　□ 映像　□
国際芸術創造
２．学籍番号：
３．氏名：
４．電話：
５．メールアドレス：
６．保証人氏名：　（続柄：
）
（続柄：
）
専攻：
７．被災した学費負担者の氏名等
（1）氏名：　（2）職業：
（3）住所：〒
８．同一生計の家族：
（チェック）→
□ 父
□ 母
□ （兄弟、祖父母等　→
□ 学生本人９．被害状況
計
)
人
※延納・分納の申請者は、（1）～（3）は記入不要。（4）のみ記入すること。
（1）学資負担者
（続柄
（チェック）→
（2）学資負担者
□ 死亡
）
□ 負傷
（続柄
の
□ 不明
）
が災害救助法の適用地域に居住している
場合で、居住する家屋が
（チェック）→
（3）学資負担者
□ 全壊
□ 大規模半壊
（続柄
（チェック）→
□ 失業
）
□
休職
（4）被災状況を具体的にご記入願います。
（注1）この面で書き切れない場合、A4判で付け足して記入願います。
（注2）記載内容に相違ある場合は、免除取り消しとなります。
□ 半壊（一部損壊は免除の対象となりません）
の
□ 生産手段の喪失

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