参加受理書 （兼車両仕様書） 開催日 201 201 年 月 日 レイステック ミニ MOTOMOTO-GP 事務局 「ライスポカップ 鈴鹿ツイントロフィーレース 」に下記選手の出場申込みを受理いたしましたのでご連絡申 し上げます。下記内容を良くお読みの上、受付にお持ください。 参加クラス ゼッケン チーム名 ライダー 付き添い 不備事項 1.受付時間・受付場所 時間はタイムスケジュールを 時間はタイムスケジュールを参照 はタイムスケジュールを参照・ 参照・タワー前事務局 タワー前事務局テント 前事務局テント ２．当日受付に必要なもの ＊忘れ物のないようにお願いします。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 参加確認書(本紙) 記入欄に記入済みのこと！ ライスポメンバーズカード ） ライスポメンバーズカード（ カード（この度 この度、加入者は 加入者は運転免許証で 運転免許証で確認します 確認します。 します。 ピットクルーの MFJ ピットクルーライセンス（ ピットクルーライセンス（登録者のみ 登録者のみ） のみ） 印鑑 健康保険証（コピー可）ケガをされた時に必要になりますので必ず持参して下さい アナウンス資料 ※ライスポメンバーズ加入 ライスポメンバーズ加入がないと 加入がないと、 がないと、参加できません 参加できません。 できません。 ≪誓約書＆車番発信器使用承諾書≫ 《誓約書＆車番発信器使用誓約書》 私は本大会に出場するにあたり、本大会の開催趣旨及び、本大会特別規則に同意致します。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他 の事故で私自身、及び私の指定した運転者、ピット要員の受けた損害について決して主催者及び、開催関係者及び、サーキット側に対して非難、責任追求 及び損害賠償を要求しないことを誓約致します。尚、このことは事故が上記主催団体または、大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありませ ん。参加費用、その他の費用はいかなる場合であっても返還の請求は致しません。また、私はレースに出場するために車番発信機を搭載しますが、破損、 紛失した場合には、5 万円を請求されてもかまいません。 年 ライダー署名 ≪委任状≫ 印 月 保護者署名 日 実印 未成年選手で、保護者が当日一緒に参加できない場合は、下記委任欄にも記入をしてください。 上記誓約内容を理解し、下記の代理人に、親権責任を委任いたします。 代理人 委任保護者 印 （委任者との関係 実印 ） ≪車両仕様書≫（変更のある 変更のある場合 のある場合は 場合は訂正記入 訂正記入してください 記入してください） してください） 受付印 クラス 1 メーカー 車両名 タイヤ 排気量 車両ﾁｪｯｸ 装備ﾁｪｯｸ
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