A-2

【提出締切実施後 1 週間以内】
2016 年度経営学部小集団教育推進補助費
様式Ａ-2
フィールドワーク（工場見学・博物館研修等）報告書兼補助請求書
2016 年
※太枠内をもれなく記入のうえ提出してください。
小集団クラス名
（
）回生（
月
日提出
）クラス
小集団担当教員氏名
㊞
クラス会計委員代表者（クラス会計委員のうち 1 名）
代表者氏名
学生証番号
携帯電話番号
補助費振込先（クラス会計委員代表者名義本人の口座であること）
銀行・金庫
支店
【フリガナ】
口座名義（漢字）
普通預金
口座番号
実施日
視察先
（※ゆうちょの場合、３ケタの数字が支店名）
年
月
日
参加人数
名（教員、ｵﾘﾀｰ、非正規生除く）
名称：
住所：
学習概要
・成果
（具体的に記入）
入館料
円／1 人分 ×
利用交通経路
※領収書添付
茨木/南茨木/宇野辺駅
～着地
利用交通機関
名＝
片道・往復
円
①
運賃 ※事務室記入
～
片道／往復
円
～
片道／往復
円
～
片道／往復
円
～
片道／往復
円
1 人あたり交通費 ※事務室記入
交通費合計 ※事務室記入
円 ×
円
名＝
円
補助申請金額合計 ①+②
円
※事務室記入
１クラス補助上限 5 万円、参加者が 5 名以下は上限 2 万円
事務室特記事項
②
補助金額 ※事務室記入
円
事務室受付印
様式 A-2
人数
参加者名簿 ※教員、オリター、非正規生は含めない。
学生証番号
氏名
人数
1
21
2
22
3
23
4
24
5
25
6
26
7
27
8
28
9
29
10
30
11
31
12
32
13
33
14
34
15
35
16
36
17
37
18
38
19
39
20
40
学生証番号
氏名

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