児童手当・特例給付認定請求書 兼 子ども医療費助成制度 医療証交付申請書 （注）太線の枠内のみ記入してください。 （提出先）足 立 区 長 〶 様式第１号 次の事業を申請します。□児童手当・特例給付 □子ども医療費助成 申請日は当申請書が児童給付係に届いた日となること、及び認定等のため の公簿確認、調査及び必要書類の提出に同意します。 フリガナ 請 求 者 配 偶 者 等 共 通 部 分 性 別 印 足立区 住所 男 ・ 女 昭和 平成 フリガナ フリガナ 氏 名・生年月日 続柄 性別 監護 男 有 ・ ・ 女 無 ① 平成 年 月 日生 − 男 有 ・ ・ 女 無 ② 平成 年 月 日生 − ︶ 男 有 ・ ・ 女 無 金融機関名 支払希望 口座 請求者 名義 金融機関ｺｰﾄﾞ： 支 店 名 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 支店ｺｰﾄﾞ： ／ ／ ／ 自宅 （ ） 携帯 （ ） 配偶者 の有無 有・無 生計 同居 関係 別居 同 一 ・ 維 持 同 一 ・ 維 持 同 一 ・ 維 持 同 居 ・ 別 居 同 居 ・ 別 居 同 居 ・ 別 居 口座種別 個人番号 「別居」の場合の児童（子ども）の住所 海外留学をしている場合の留学開始年月 別居の場合の住所： 生 出 転 保 生 入 廃 止 留学：平成 年 月から留学 支 店 生 出 転 保 生 入 廃 止 ︶ 請求者との続柄 本人・配偶者・（ ） ／ から転入： ／ ／ 消滅、確認 ／ 〔 公務員退職 ／ 生計中心者変更 生保廃止 ／ 〕 特 例 公簿確認(住基・所得) 住民票 税証 扱 個人ＣＤ − 社保・国保・その他（ 親子支援係案内（実施・手続済・不要） 保 里 護 親 者 終 変 了 更 施 設 退 所 保 護 者 変 更 生 計 中 心 者 変 更 生 出 転 保 生 入 廃 止 留学：平成 年 月から留学 口座番号（７ケタ） 里 親 終 了 請求者の口座名義カタカナ 普通 勤請 務求 先者 ） 被 用 者 ・ 非被用者 手 当 区 分 ／ 乳・子 ３未 中 ３小 ３小 ①② ③∼ 乳・子 ３未 中 ３小 ３小 ①② ③∼ 乳・子 扶養親族等及び児童の数 人 配 の 偶 職 者 業 等 ア．被用者（厚生年金等） イ．公務員 （勤務先 ウ．上記以外（非被用者） 所得の 平成 年分所得額 状況 円 ） 譲渡所得 の有無 子ども② 有 ・ 無 子ども③ 足立区国保 加入日 年 月 日 加入日 年 月 日 加入日 年 月 日 国保組合 健康保険組合 取得日 年 月 日 取得日 年 月 日 取得日 年 月 日 共済 全国健康保険協会 受 受 支部 受 保 険 者 名 称 ／ ３未 中 ３小 ３小 ①② ③∼ うち老人控除対象配偶者及び 老人扶養親族の合計数 人 電話 （ ） ︵ 保険者番号 施 設 退 所 生 計 中 心 者 変 更 別居の場合の住所： 子ども① 番号 生 計 中 心 者 変 更 出張所 被 保 険 者 記号 保 里 護 親 者 終 変 了 更 施 設 退 所 別居の場合の住所： 留学：平成 年 月から留学 手当・医療 区分 医療申請事由 本 店 請求者 ア.厚生年金保険 エ.地方公務員等共済 キ.未加入 イ.私立学校教職員共済 オ.国民年金 ク.受給中 加入年金 ウ.国家公務員共済 カ.その他（ ） ※ 第１子出生 審 保護者変更 査 同居優先 収 受 印 ※請求者と別居の場合のみ記入 氏 名 保 子 険 ど 証 も の 医療 ／ ／ ／ 電 話 番 号 住所 平成 年 月 日生 − 医 療 の み 申請有無 受付 生 年 月 日 審査 入力 年 月 日 点検 個人番号 子 ど ③ も 手 当 の み 手当 H28.2 ※児童手当認定番号 平成 年 月 日 氏 名 ︵ 養 育 す る １ ８ 歳 ま で の 児 童 提出年月日 児童手当法施行規則第１条の４ 足立区子どもの医療費の助成に関する条例施行規則第７条 転入・出生 別居・その他 児童手当 特例給付 認定・却下 年 月 日 支 平成 年 月分から 給 開 （第 子 月から） 始 手 円 当 月 （ 月から 円） 額 ※ 備 考 個人番号職員補記 確認書類： 番・通(住)・運・パ・在・他（ ） ／ 証郵送済 児童手当・特例給付認定請求書 兼 子ども医療費助成制度 医療証交付申請書 申請する事業にチェックをつけてください。 （注）太線の枠内のみ記入してください。 （提出先）足 立 区 長 〶 様式第１号 次の事業を申請します。☑児童手当・特例給付 ☑子ども医療費助成 申請日は当申請書が児童給付係に届いた日となること及び認定等のための 公簿確認、調査及び必要書類の提出に同意します。 フリガナ ア ダ チ イ チ ロ ウ 記入例 氏 名 請 求 者 共 通 部 分 立 一 氏 名 郎 ア ダ チ ハ ナ コ 足 立 花 子 ア ダ チ タ ロ ウ 足 立 太 郎 子 男 有 ・ ・ 女 無 平成 ○○年 △△月 ××日生 − 男 有 ・ ・ 女 無 ︵ − 子 ど ③ も ︶ 男 ・ ・ 女 無 平成 年 月 日生 − 手 当 の み 金融機関名 支払希望 口座 請求者 名義 金融機関ｺｰﾄﾞ： ○○○ 支 住所 店 名 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 支店ｺｰﾄﾞ： 同 一 ・ 維 持 同 一 ・ 維 持 同 一 ・ 維 持 012345678901 ○○区△△1-2-3 △△△ 支 店 ︶ 番号 保険者番号 ○○○○ △△△△ 1234567 被 保 険 者 本人・配偶者・（ ） ／ から転入： ／ ／ 消滅、確認 ／ 〔 〕 特 〔支払希望口座〕必ず請求者名義の口座を記入してください。例 保 険 者 名 称 ／ 公務員退職 ／ 公簿確認(住基・所得) 住民票 税証 扱 ／ ※ 第１子出生 配偶者やお子さまの口座は登録できません。 審 個人ＣＤ 保護者変更 生計中心者変更 − ☆ゆうちょ銀行を指定する場合は、通帳の中に印字されている 手 当 振込用の「支店名」と「口座番号」を記入してください。 査 同居優先 社保・国保・その他（ ） 生保廃止 ／ （記号、番号は不可。支店名は漢数字３ケタになります。）区 分 親子支援係案内（実施・手続済・不要） 携帯 個人番号 被 用 者 ・ 非被用者 有・無 ↓ チェックリスト ① もれなく記入し、印鑑を押印しました か？ ② 支払希望口座は「請求者」名義のもので すか？ ③ 請求者とお子さまの健康保険証のコピー を裏面に貼りましたか？（出生の場合はお 子さまが加入予定の健康保険証のコピー） 口座番号（７ケタ） 請求者の口座名義カタカナ 普通 0123456 アダチ イチロウ 勤請 務求 先者 配偶者 の有無 987654321098 出張所 足立 一郎 請求者との続柄 03（1234）5678 080（1234）5678 自宅 同 別居の場合の住所： 居 ・ 別 居 留学：平成 年 月から留学 同 別居の場合の住所： 居 ・ 別 居 留学：平成 年 月から留学 同 別居の場合の住所： 居 ・右のチェックリスト③参照⇒ 別 居 留学：平成 年 月から留学 □□商事㈱ 電話 ０３（１１１１）２２２２ 配 の 偶 職 者 業 等 ア．被用者（厚生年金等） イ．公務員 （勤務先 ウ．上記以外（非被用者） 子ども① 記号 電 話 番 号 口座種別 本 店 請求者 ア.厚生年金保険 エ.地方公務員等共済 キ.未加入 イ.私立学校教職員共済 オ.国民年金 ク.受給中 加入年金 ウ.国家公務員共済 カ.その他（ ） 保 子 険 ど 証 も の 郵便の遅れ、未到着などの事故について 区は一切責任を負いかねます。あらかじめご了承願います。 「別居」の場合の児童（子ども）の住所 海外留学をしている場合の留学開始年月 生計 同居 関係 別居 ︵ 医 療 の み ○○年 △△月 ××日 健康保険証のコピーを 裏面に貼ってください 有 ② 平成 年 月 日生 昭和 平成 ※請求者と別居の場合のみ記入 請求者と別居の場合のみ 記入してください 続柄 性別 監護 申請日は申請書が足立区親子支援課児童給付係に届いた日に なります。 生 年 月 日 男 ・ 女 個人番号 フリガナ 氏 名・生年月日 ① 性 別 足 印 立 中央本町１−１７−１ フリガナ 養 育 す る １ ８ 歳 ま で の 児 童 必ず印鑑を押して ください （朱肉を使うもの） H28.2 ←この申請書を 記入した日 平成○○年△△月××日 足立区 住所 配 偶 者 等 足 提出年月日 児童手当法施行規則第１条の４ 足立区子どもの医療費の助成に関する条例施行規則第７条 足立○○○ 扶養親族等及び児童の数 １ 人 うち老人控除対象配偶者及び 老人扶養親族の合計数 ０ 人 所得の 平成○○年分所得額 状況 ○,○○○,○○○円 ） 譲渡所得 の有無 子ども② 有 ・ 無 子ども③ 足立区国保 加入日 ○○年 △△月 ××日 加入日 年 月 日 加入日 年 月 日 国保組合 健康保険組合 取得日 年 月 日 取得日 年 月 日 取得日 年 月 日 〔配偶者等の職業〕 共済 全国健康保険協会 ア．被用者（厚生年金等） 受 受 支部 受 ⇒配偶者が働いていて厚生年金等に加入して いる場合 〔続柄〕実子⇒子、孫⇒子の子 支 イ．公務員 別居・その他 平成 年 月分から ※ 〔監護〕有⇒お子さまを養育している方 給 ⇒配偶者が公務員の場合、勤務先も記入 備 開 無⇒お子さまを養育していない方 （第 子 月から） ウ．上記以外（非被用者） 始 児童手当 〔生計関係〕同一⇒請求者の方の実子 手 ⇒配偶者が専業主婦、国民年金加入者の方など 円 考 個人番号職員補記 転入・出生 特例給付 認定・却下 年 月 日 当 維持⇒請求者の方の実子以外 月 確認書類： 番・通(住)・運・パ・在・他（ ） （ 月から 円） 額 ／ 証交付済
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