別紙様式お申込みはＦＡＸで０９８５－２３－５３０６障害者総合支援法関係施設は宮崎県障がい福祉課に御相談ください平成２８年度喀痰吸引等研修(第一号・第二号研修）受講申込書【介護職員等研修】平成２８年４月現在ふりがな受講申込者氏名: 自宅住所:(〒（男・女） - ) TEL: 生年月日・年齢昭和・平成年月日生設置主体名: （）歳事業所名: 事業所種別: 勤務先住所：(〒施設長名: TEL: - ) －担当者名: FAX: －－－希望ブロック ※希望するものに☑を □第１回目 □第２回目記載して下さい。職歴福祉職場の勤続年数（）年（）か月１自施設内に指導者 (伝達)講習受講看護師がいますか受講看護師名（ □はい）受講年度（Ｈ年度）２平成 28 年度指導者 (伝達)講習を受講予定の看護師がいますか受講看護師名（現在の自施設状況について ※該当するものに☑を記載して下さい。３関連施設等の指導者(伝達)講習受講看護師による指導・評価が受けられますか。□はい □いいえ受講看護師名（）受講年度（Ｈ入して下さい。貴施設で 2 名以上申し込む場合は、申込者の優先順位を記入してください。年度） ※１，２，３について受講者看護師が複数いる場合は、代表者１名を記入して下さい。４実地研修ができる内容 □第一号 ①喀痰吸引 ① □口腔内対象利用者数名 □鼻腔内対象利用者数名月日（ □第二号 ②経管栄養 □ 胃ろう又は腸ろう対象利用者数）名 ② 対象利用者数月日（） ③ ※人数が多い場合はこちらで調整させていただきます。優先順位：全申込者名 □ 経鼻経管栄養対象利用者数 ※第①～第③希望を記 □はい □ いいえ） □気管カニューレ内演習可能日 □いいえ人中位 ※対象行為(第一号･第二号研修)：喀痰吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ）経管栄養（胃ろう又は腸ろう、経鼻）名月日（）