別紙様式 お申込みはＦＡＸで ０９８５－２６－７３４４ 平成２８年度 喀痰吸引等研修(第一号・第二号研修）受講申込書【介護職員等研修】 平成２８年９月現在 ふりがな 受講申込者 氏 名: 自宅住所:(〒 （ 男 ・ 女 ） - ) TEL: 生年月日・年齢 昭和・平成 年 月 日生 設置主体名: （ ）歳 事業所名: 事業所種別: 勤務先 住所：(〒 施設長名: TEL: 職 歴 - ) － 担当者名: FAX: － 福祉職場の勤続年数 （ － ）年（ － ）か月 １ 自施設 内に指 導者 (伝 達)講習受 講看護 師が いま す か 受講看護師名（ □は い ）受講年度（Ｈ ２ 平 成 28 年 度 指 導 者 講 習 を 受 講 予 定 の 看 護 師 が い ま す か 受講看護師名（ 現在の自施設 状況について ※該当するものに☑を 記載して下さい。 入して下さい。 貴施設で 2 名以上申 し込む場合は、申込 者の優先順位を記入 してください。 □はい □いいえ ３ 関連施設等の指導者(伝達)講習受講看護師による指導・評価が受けられますか。□はい □いいえ 受講看護師名（ ）受講年度（Ｈ 年度） ※１，２，３について受講者看護師が複数いる場合は、代表者１名を記入して下さい。 ４ 実地研修ができる内容 □第一号 ①喀痰吸引 ① □口腔内 対象利用者数 名 □鼻腔内 対象利用者数 名 月 日（ □第二号 ②経管栄養 □ 胃ろう又は腸ろう 対象利用者数 ） 名 ② 対象利用者数 月 日（ ） ③ ※人数が多い場合はこちらで調整させていただきます。 優先順位：全申込者 名 □ 経鼻経管栄養 対象利用者数 ※第①～第③希望を記 年度） ） □気管カニューレ内 演習可能日 □い い え 人中 位 ※対象行為(第一号･第二号研修)：喀痰吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ） 経管栄養（胃ろう又は腸ろう、経鼻） 名 月 日（ ）
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