お申込みはＦＡＸで ０９８５－２６－７３４４ 平成２８年度 喀痰吸引等研修（指導者講習）受講申込書 平成２８年９月現在 ふりがな 氏 名 生年月日・年齢 昭和・平成 年 月 設置主体名 勤務先 住所：(〒 事業所種別 ※該当する番号を○で 囲んで下さい。 保有資格 （ ）歳 事業所名 - TEL 勤務先の 日生 ) － － FAX １ 特別養護老人ホーム ３ 有料老人ホーム(3-1 介護付 － － ２ 介護老人保健施設 3-2 住宅型) ４ 訪問看護ステーション ５ 認知症(高齢者)グループホーム ６ 訪問介護事業所 ７ 病院・診療所（7-1 介護療養型医療施設 7-2 介護療養型医療施設以外） ８ その他（具体的に １ 医 師 ） ２ 保 健 師 ３ 助 産 師 ４ 看 護 師 ※該当するもの全ての 番号を○で囲んで下さい。 ※准看護師は含みません。 取得年月日：（昭和・平成） 免 許 年 月 日 免許番号： ※免許証の写しを添付 ａ 医師としての臨床等での実務経験年数 （ ）年（ ）か月 ｂ 保健師、助産師又は看護師としての臨床等での実務経験年数 職 歴 （ ）年（ ）か月 ※実務経験年数は 3 年以上とする。 ｃ 上記のうち、たんの吸引等の業務に関する従事期間 （ 演習希望時間 ）年（ ）か月 １１月１６日（水） 午前 ・ 午後 いずれかに○をつけてください。 ※人数が多い場合は調整させていただくことがあります。 □現在、自施設に第一号・第二号研修に係る行為の対象になる利用者がいる。 現在の自施設の 状況について ※該当するものに☑ ②経管栄養 ①喀痰吸引 □ 口腔内 対象利用者数 名 □ 鼻腔内 対象利用者数 名 対象利用者数 (チェックマーク)を 記載して下さい。 □ 胃ろう･腸ろう 名 □ 経鼻経管栄養 □ 気管カニューレ内 対象利用者数 対象利用者数 名 ※ 対象行為(第一号・第二号研修)：喀痰吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ） 経管栄養（胃ろう又は腸ろう、経鼻） 名
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