akademie 12 editorial akademie INHALT 12 –13: REISERÜCKKEHRER 14 –15: CHRONISCHE POLYARTHRITIS 16 –17: ANTIPHOSPHOLIPID-SYNDROM 18 –19: ERNÄHRUNGSBERATUNG MALARIA, SCHLAFKRANKHEIT UND CO. Reise-Fieber Fieber ist ein wichtiges und manchmal auch das einzige Symptom tropischer Erkrankungen. Die Entscheidung, ob der Patient besser in einer tropenmedizinisch erfahrenen Einrichtung aufgehoben wäre oder in der eigenen Praxis weiterbehandelt werden kann, sollte deshalb zügig herbeigeführt werden. 4_2009 ma-GT, Bilirubin, Kreatinin, Glukose, Gesamt-IgE, Urinstatus, bakteriologische Urinuntersuchung, bakteriologische und parasitologische Stuhluntersuchung sowie eventuell eine Blutkultur umfassen sollte. Zu den grundlegenden technischen Untersuchungen gehören ein EKG sowie bildgebende Verfahren (Oberbauchsonographie: Hepatomegalie, Splenomegalie? Raumforderung als Hinweis auf Leberabszess?; bei V.a. Lungenaffektion Röntgen-Thorax). Organ- und symptomorientierte Diagnostik Der erste Schritt einer weiterführenden Stufendiagnostik sollte die Überlegung sein, welche Erkrankungen regional ausgeschlossen werden können. So gilt z.B. die Karibik (Ausnahme: Haiti, Dominikanische Republik) als malariafrei. Daneben ist der Impfstatus des Patienten zu bedenken. Auch wenn die Häufigkeit des Vorkommens einer fieberhaften Tropenerkrankung ebenso wie der Infektionsmodus und die Inkubations- bzw. Präpatenzzeiten ergänzend immer einbezogen werden müssen, können diese mit Fotos: olly/Fotolia, Wheatley/Fotolia Zunächst sollte sich der erstbehandelnde Arzt Klarheit über folgende Punkte verschaffen: 3 Welche Gebiete wurden von wann bis wann bereist? 3 Hielt sich der Patient mehr in Städten oder in eher ländlichen Regionen auf? 3 Welche besonderen, für die Erkrankung möglicherweise relevanten Ereignisse, Aktivitäten und/oder Expositionen sind dem Patienten erinnerlich? 3 Bestehen neben Fieber offensichtliche andere Symptome (z.B. Exanthem, Hämorrhagie)? 3 Welche Impfungen wurden vor der Reise durchgeführt? 3 Erfolgte eine Malariaprophylaxe? Malaria ist eine häufige Ursache von Fieber bei Tropenrückkehrern. Zur Diagnose wird – eventuell auch mehrfach, bis zum Beweis des Gegenteils – frisches EDTA-Blut an ein erfahrenes Labor eingesandt. Als wichtige Entscheidungshilfe sollte darüber hinaus – parallel zur Erledigung der Pflichtaufgaben VHS (Virales Hämorrhagisches Fieber) und Malaria-Ausschluss – ein Basislabor angefordert werden, das mindestens ein großes Blutbild, CRP und BSG, Transaminasen, Gam- Wegen der weltweit rapide gestiegenen Reiseaktivitäten werden auch Hausärzte immer öfter mit reiseassoziierten Erkrankungen konfrontiert. vielen Unschärfen behafteten Parameter nicht allein zur Diagnosefindung herangezogen werden. Die präzisesten diagnostischen Aussagen sind im Rahmen einer Organund symptomorientierten Diagnostik möglich: – Nach weitgehendem Ausschluss eines VHF und einer Malaria sollte die Frage nach einer mit erhöhten Leberwerten verbundenen Thrombozytopenie als Hinweis auf eine möglicherweise übersehene Malaria gestellt werden. – Als weiterer Blutbildparameter kann eine Eosinophilie mit hohen absoluten Zellzahlen um 1000/ul bei Süßwasserkontakt des Patienten in einem Endemiegebiet ein Katayamafieber als Ausdruck einer Schistosomiasis anzeigen. – Sonographisch erkennbare Raumforderungen bei einem Patienten mit tropischen Fieber müssen bis zum Beweis des Gegenteils als Amöben-Leberabszess interpretiert werden. Zur weiteren Abklärung ist eine Stuhldiagnostik notwendig, die mindestens eine mikroskopische Untersuchung auf Amöben und die Durchführung eines ELISA-Tests zur Unterscheidung von Entamoeba dispar und Entamoeba histolytica umfassen sollte, darüber hinaus möglichst noch die Untersuchung eines frischen Nativstuhls zum Nachweis eventuell vorhandener Trophozoiten von Entamoeba histolytica. – Ein Harnwegsinfekt oder eine Pneumonie kann klinisch diagnostiziert werden; bei positiven Befunden ist eine mikrobiologische Diagnostik und die Einleitung einer kalkulierten antibiotischen Therapie indiziert. – Unklare abdominelle Beschwerden und Diarrhoe müssen stets durch eine mikrobiologisch-parasitologische Untersuchung abgeklärt werden. Die Entscheidung, ob eine selbstlimitierende Infektion vorliegt, ist manchmal schwierig; bei diagnostischer Unsicherheit sollte Kontakt mit dem Labor und/oder einem Tropenmediziner aufgenommen werden. Leberwerte als Leitparameter – Hautveränderungen bei fiebernden Tropenreisenden können sich als Exanthem äußern, das bei DengueFieber, aber auch bei anderen Infektionen (HIV, Lues, Rickettsien-Infektion) auftreten kann. Je nach Exposition sind zur Abklärung entsprechende serologische Untersuchungen notwendig. Petechien oder abdominelle 13 Roseolen müssen als mögliche Begleiterscheinung eines Denguefiebers oder einer Meningokokenmeningitis bzw. eines Typhus angesehen werden, die eine unverzügliche stationäre Behandlung des Patienten erfordern. Als wichtige Leitparameter neben dem Blutbild stehen aus dem Basislabor die Leberwerte GOT, GPT, GammaGT und Bilirubin zur Verfügung. Bei einer starken Erhöhung muss ausnahmslos eine Hepatiisserologie angefordert werden, bei mäßiggradigen Erhöhungen kann u.a. auch ein Dengue-Fieber, eine Brucellose, Q-Fieber oder eine Leptospirose ursächlich sein. Auch an eine Malaria sollte gedacht werden. Bei begleitender Panzytopenie und Splenomegalie kommt ätiolgisch eine Kala-Azar in Frage, bei Kreatininerhöhung auch eine Leptospirose oder eine Hantavirus-Infektion. Eine Splenomegalie ist allerdings relativ unspezifisch und wird z.B. auch bei Toxoplasmose, Brucellose, EBVund CMV-Infektionen, Ornithose, Schlafkrankheit und Leishmanien-Infektionen gesehen. Schließlich muss bei auffälliger Neurologie und/oder Meningismus eine Liquoruntersuchung durchgeführt und eine Malaria und eine Schlafkrankheit ausgeschlossen werden. Nach Vorliegen der anamnestischen Daten und der Organbefunde kann auch in der niedergelassenen Praxis eine effektive Ausschlussdiagnostik vorgenommen werden, die in drei Schritten verlaufen sollte: 1. Welche Krankheiten kommen in der besuchten Region mit welcher Wahrscheinlichkeit vor? 2. Gibt es ein richtungsweisendes Leitsymptom? 3. Ist die Verdachtsdiagnose nach 1. und 2. mit den bekannten Inkubations- bzw. Präpatenzzeiten vereinbar? Literatur beim Autor KONTAKT Dr.rer.nat. Günter Lodderstaedt Arzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, Reisemedizin, Gelbfieber-Impfstelle synlab Nürnberg Telefon: 09 11 – 9 39 70 60 E-Mail: [email protected] 4_2009
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