Nennung zur 1. Sulzthaler Berg-Classic (Gleichmäßigkeitsrallye) MSC Sulzthal Janene Miller Röthenweg 8 97717 Sulzthal Fax 09704/600259 am Samstag, 25. Juni 2016 Start-Nr.: ........... Hinweise zum Ausfüllen: Nur am Computer ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben an die links angegebene Adresse schicken oder faxen! Handschriftliche Änderungen bzw. Ergänzungen werden NICHT berücksichtigt! Für Ergänzungen und Hinweise unbedingt ein Beiblatt verwenden und dieses nach Möglichkeit mit dem Computer schreiben! Alle rot umrandeten Felder sind Pflichtfelder. Fahrer Beifahrer Name: Name: Vorname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Straße: Straße: PLZ / Ort: PLZ / Ort: Telefon: Telefon: E-Mail: E-Mail: Verein: Verein Epoche 2: BJ 1961 - 1975 Epoche 1: bis BJ 1960 Epoche 3: 1976 - 1991 Fahrzeug Hersteller: Typ: Baujahr: Kennzeichen: Parkplatz für Transportanhänger: ja nein Nenngeld: 125,-- € pro Team (Fahrer u. Beifahrer), jeder weitere Mitfahrer 30 € Aufpreis Anzahl zusätzlicher Mitfahrer: Scheck liegt bei Vorabüberweisung Bankverbindung: Motorsportclub Sulzthal BIC: GENODEF1HAB Verwendungszweck: Bank: Raiffeisenbank Hammelburg IBAN: DE 27 7906 2106 0002 5148 26 1. Sulzthaler Berg-Classic 2016 Die Teilnehmer erkennen die Bedingungen der Ausschreibung und des Haftungsausschlusses an. Sie bestätigen, daß das gemeldete Fahrzeug uneingeschränkt der STVZO entspricht! Ort Datum Nennungsschluss 10.06.2016 ................................................................. Unterschrift Fahrer/Beifahrer ................................................... wenn minderjährig gesetzlicher Vertreter
© Copyright 2024 ExpyDoc
