9. ADAC - Oldtimerfahrt Rallye Ostwestfalen MenseTrophy 2015 16. Mai 2015 Wird vom Veranstalter ausgefüllt! MSC Gütersloh e.V. im ADAC Sportleiter Frank Schrader Concarneau Str. 87a E-Mail: Sportleiter@MSC-gütersloh.de Start-Nr.: Klasse: Nenngeld: 33659 Bielefeld Überweisung / bar 1. Nennungsschluss: 2. Nennungsschluss: Nennung Eingeschrieben in der Wertung: Nennbestätigung: ADAC-Oldtimer-Cup Westfalen-Lippe 2015 1.1 Sportliche Wertung Automobile Klasse 08.05.2015 15.05.2015 ADAC-Oldtimer-Cup Westfalen-Lippe 2015 1.2 Touristische Wertung Automobile Erfolgt durch Veröffentlichung der Nennliste im Internet: ADAC-Oldtimer-Cup Westfalen-Lippe 2015 1.3 Tourensportliche Wertung Motorräder www.msc-guetersloh.de Fahrzeug: Marke: BJ: Typ: Fahrer Beifahrer Name: Name: Vorname: Vorname: geb. am: geb. am: Straße: Straße: PLZ/Ort Telefon: PLZ/Ort Telefon: E-Mail: E-Mail: ccm: Die Unterzeichnenden erkennen die Bedingungen der Ausschreibung und den Haftungsausschluss an und verpflichten sich diese genauestens zu befolgen. Sie bestätigen, dass die auf dem vorliegenden Nennformular eingetragenen Angaben zutreffen und das gemeldete Fahrzeug in allen Teilen den Bestimmungen der StVZO entspricht. Ort, Datum: Ort, Datum: Unterschrift Fahrer: Unterschrift Beifahrer: Unterschrift des Fahrzeugeigentümers: (wenn nicht mit Fahrer o. Beifahrer identisch) Weitere Mitfahrer Name: Name: Vorname: Vorname: Geb. am: Geb. am: Unterschrift: (Einverständnis bei Minderjährigen) Unterschrift: (Einverständnis bei Minderjährigen) Nenngeld Einzelnennung Automobile für Fahrer und Beifahrer bis zum 08. Mai 2015 € 90,- Einzelnennung Motorrad für 1 Fahrer bis zum 08. Mai 2015 € 40,- Einzelnennung Automobile für Fahrer und Beifahrer bis zum 15. Mai 2015 € 100,- Einzelnennung Motorrad für 1 Fahrer bis zum 15. Mai 2015 € 50,- Zusätzliche Nenngelder Jeder weitere Mitfahrer (touristisch / Motorrad) € 20,- zusätzliche Erinnerungsplakette € 15,- Mannschaftsnennung € 40,- Überweisung bar Gesamt € Den Betrag bitte auf das Veranstalterkonto bei der Volksbank Gütersloh IBAN: DE72 4786 0125 0103 5512 00 BIC: GENODEM 1 GTL mit dem Verwendungszeck: "Rallye Ostwestfalen" überweisen. Eine Bankbestätigung (Quittung) ist bei der Dokumentenabnahme bereit zu halten. Dokumenten – Abnahme (nicht ausfüllen) Führerschein: Bemerkung: (z. B. Erklärung bei Minderjährigen) Fahrzeugschein: Versicherungsbestätigung: geprüft (Unterschrift) Technische Abnahme Bemerkungen: geprüft (Unterschrift TK) Angaben zum Fahrzeug Nicht ausfüllen!!! Bewerber: 1. Fahrer Start-Nr. 2. Fahrer Fahrzeug Fabrikat: Typ: Fahrgestell-Nr.: Rotes Kennzeichen: (nur “07..“) Baujahr: Poliz. Kennzeichen: Motor Marke: Hubraum: Halter des Fahrzeuges lt. Fahrzeugschein wenn nicht Fahrer Name – Anschrift: Historie des Fahrzeugs und Erfolge des Teams – Bitte Ausfüllen für den Streckensprecher!!