Anlage 4 für das Bürgermeisteramt AUFNAHMEBOGEN FÜR DIE KLEINKINDBETREUUNG U2 (KINDER IM ALTER VON 1 - 2 JAHREN) 1. Angaben über das Kind: Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Konfession Staatsangehörigkeit Geschlecht Wohnort und Straße Telefon Kinderarzt Telefon Anschrift Krankenkasse Name, unter dem das Kind mitversichert ist 2. Angaben über die Personensorgeberechtigten: Name der Mutter Telefon Wohnort und Straße Beruf Arbeitgeber Anschrift des Arbeitgebers Name des Vaters Telefon Wohnort und Straße Beruf Anschrift des Arbeitgebers Arbeitgeber In Notfällen zu erreichen Name Telefon Sonstige Angaben 3. WEITERE in der Familie lebende Kinder unter 18 Jahren: Name Geburtsdatum Name Geburtsdatum Name Geburtsdatum Name Geburtsdatum 4. Überstandene Krankeiten (zutreffende ankreuzen): Masern Scharlach übertragbare Kinderlähmung Röteln Keuchhusten Diptherie Mumps Windpocken Sonstige Allergien 5. Impfungen (jeweils Datum angeben): Tetanus 1. Impfung am 2. Impfung am 3. Impfung am Diphterie Sonstige Impfungen (Datum angeben) am 6. Festlegung der Betreuungszeit/ des Betreuungsumfangs im Kinderhaus „Am Talbach : Hinweis: Für die Kinder ab dem 1. Lebensjahr besteht nur die Möglichkeit, die Verlängerte VormittagsBetreuungszeit an 2,3 oder 5 Tagen in der Woche zu wählen. Bevorzugt werden Kinder, welche die Verlängerte Vormittags-Betreuungszeit an 5 Tagen in der Woche benötigen. Die Aufnahme zur Kleinkindbetreuung im Alter von 1 und 2 Jahren im Kinderhaus „Am Talbach“ erfolgt nur dann, wenn die Ganztagesbetreuung (GTB) oder Gemischte Betreuungszeit (GBZ) mit 2 Jahren benötigt wird. Der Kinderhaus „Am Talbach“ ist eine Tageseinrichtung mit erweiterter Altersmischung (Betreuung von Kindern im Alter von 1 Jahr bis zum Schuleintritt). Bitte kreuzen Sie den gewünschten Betreuungsumfang an Gewünschter Aufnahmetermin: _________________________ (Beginn der Eingewöhnung!) Ich/ Wir wähle(n) für mein/ unser Kind folgende(n) Betreuungszeit/ Betreuungsumfang: C2 Verlängerte Vormittags-Betreuungszeit -VVBBetreuungsumfang Montag - Freitag 30 Std./Woche 07.00 - 13.00 Uhr 2 Tage 3 Tage 5 Tage Ich/ Wir wähle(n) für mein/ unser Kind __________________________________ folgenden individuellen Betreuungsplan: Tag Vormittag Montag von _________ bis _________ Dienstag von _________ bis _________ Mittwoch von _________ bis _________ Donnerstag von _________ bis _________ Freitag von _________ bis _________ Unterschriften der Personensorgeberechtigten*: Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift * Die Unterzeichnung hat immer durch alle vorhandenen Personensorgeberechtigten zu erfolgen, es sei denn, die personensorgeberechtigten Eltern leben getrennt und das Kind hält sich mit Einwilligung des einen Elternteils oder auf Grund einer gerichtlichen Entscheidung gewöhnlich bei dem anderen Elternteil auf. In diesem Fall genügt die Unterschrift desjenigen Elternteils, bei dem das Kind lebt.
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