Antrag Ermächtigung - Kassenärztliche Vereinigung Rheinland

KV RLP
Hauptverwaltung Mainz
Isaac-Fulda-Allee 14
55124 Mainz
Fax 06131 326-152
Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet.
Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.

Personalien
Titel/Vorname/Name
Geburtsdatum
PLZ/Ort/Straße
Telefon
Telefax
E-Mail

Die Ermächtigung wird beantragt (bitte Zutreffendes ankreuzen):
 gemäß § 31a Ärzte-ZV als Arzt zur Deckung von Versorgungslücken im niedergelassenen Bereich (bitte begründen)
Krankenhaus
Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung
stationäre Pflegeeinrichtung
bitte Name und Anschrift des Krankenhauses bzw. der Einrichtung angeben
 gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV als Arzt zur Abwendung einer bestehenden oder drohenden Unterversorgung
oder zur Deckung eines festgestellten lokalen Versorgungsbedarfs oder zur Versorgung eines begrenzten
Personenkreises (bitte begründen)
Krankenhaus
Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung
stationäre Pflegeeinrichtung
Einrichtung der beruflichen Rehabilitation
bitte Name und Anschrift des Krankenhauses bzw. der Einrichtung angeben
III.3 / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND MAI 2016
Seite 1 von 4
 gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV als Einrichtung zur Abwendung einer bestehenden oder drohenden Unterversorgung oder zur Deckung eines festgestellten lokalen Versorgungsbedarfs oder zur Versorgung eines begrenzten Personenkreises (bitte begründen) mit nachfolgend genannten Ärzten (Eintragung im Arztregister
liegt vor (Nachweis beifügen) bzw. wird beantragt)
Krankenhaus
Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung
stationäre Pflegeeinrichtung
Einrichtung der beruflichen Rehabilitation
bitte Name und Anschrift des Krankenhauses bzw. der Einrichtung angeben
Ärzte die im Rahmen der Ermächtigung Leistungen erbringen werden:
1.
2.
3.
4.
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
5.
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
 gemäß § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV iVm Bundesmantelvertrag als Arzt zur Teilnahme am MammographieScreening
Screening-Einheit
bitte Name und Anschrift angeben
 gemäß § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV iVm Bundesmantelvertrag als Arzt zur Mitbehandlung im Rahmen der Dialyse
als Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung
Krankenhaus
bitte Name und Anschrift angeben
 gemäß § 119b SGB V als stationäre Pflegeeinrichtung mit nachfolgend genannten Ärzten (Eintragung im
Arztregister liegt vor (Nachweis beifügen) bzw. wird beantragt)
Stationäre Pflegeeinrichtung
bitte Name und Anschrift angeben
III.3 / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND MAI 2016
Seite 2 von 4
Ärzte die im Rahmen der Ermächtigung Leistungen erbringen werden:
1.
2.
3.
4.
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
5.
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
Die Ermächtigung wird ab
Datum
beantragt.

Erklärung
Ich erkläre, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen bin. Ich
habe mich nicht innerhalb der letzten fünf Jahre einer Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit
unterzogen.
Gesetzliche Hinderungsgründe stehen der Ausübung des ärztlichen Berufes nicht entgegen.

Ermächtigungsumfang
–
Folgende Leistungen sollen im Rahmen der beantragten Ermächtigung erbracht werden:
Leistungsbereich
EBM-Nummern
III.3 / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND MAI 2016
auf Überweisung von
Seite 3 von 4
Leistungsbereich
EBM-Nummern
auf Überweisung von
Folgende erforderliche Unterlagen sind beigefügt:
 Auszug aus dem Arztregister (sofern nicht im Arztregister der KV RLP eingetragen) im Original oder als beglaubigte Abschrift
oder
 Antrag auf Eintragung in das Arzt-/Psychotherapeutenregister
 unterschriebener Lebenslauf
 Zustimmungserklärung des Krankenhausträgers bzw. des Trägers der Einrichtung zur beantragten Ermächtigung
 Das behördliche Führungszeugnis
 Belegart O bzw.
 Belegart OE (für Psychotherapeuten, die ausschließlich Kinder und Jugendliche behandeln)
ist beantragt
 Formular "Beantragung von genehmigungspflichtigen Leistungen"
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich im Rahmen einer Ermächtigung
zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet bin.
Datum
Unterschrift
Hinweise

Über die zu entrichtende Antragsgebühr in Höhe von € 120,00 erhalten Sie eine separate Rechnung.

Eine Entscheidung über Ihren Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss (ZA) ist nur möglich, wenn die
Antragsunterlagen rechtzeitig (mindestens vier Wochen) vor der nächsten Sitzung des ZA vorliegen.
Andernfalls kann unter Umständen Ihr Antrag in der nächsten Sitzung des ZA nicht entschieden werden.
III.3 / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND MAI 2016
Seite 4 von 4
Merkblatt für ermächtigte Ärzte zur Frage der persönlichen Leistungserbringung

Aufgrund der Regelungen der Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) sowie des V. Buches
Sozialgesetzbuch (SGB V) sind auch die ermächtigten Ärzte zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet.

Gegenüber dem niedergelassenen Vertragsarzt wirkt diese Verpflichtung bei ermächtigten
Vertragsärzten noch sehr viel stärker, da sie nach den Bestimmungen der Ärzte-ZV kein
Recht haben, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Assistenten zu beschäftigen.
Die Bestimmung des § 32 a Ärzte-ZV sieht für den ermächtigten Arzt nur die Vertretungsmöglichkeit vor, wenn dieser bei Urlaub, Krankheit oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung
oder an einer Wehrübung abwesend ist. Die Möglichkeit einen Assistenten zu beschäftigen,
wie sie in § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV für den niedergelassenen Vertragsarzt als Ausnahme zu der
Verpflichtung der persönlichen Leistungserbringung festgehalten wird, wird dem Ermächtigten explizit nicht zugestanden.

Des Weiteren greifen Ermächtigungen ihrem Sinn und Zweck nach auf die persönlichen
medizinischen Kenntnisse und ärztlichen Fähigkeiten des besonders qualifizierten
Krankenhausarztes zurück. Diese Kenntnisse und Fähigkeiten sollen den gesetzlich
Krankenversicherten zur Verfügung gestellt werden. Ermächtigungen bestehen heute im
Wesentlichen nur noch aus qualitativ speziellen Gründen. Da Ermächtigungen nur noch
aufgrund dieser speziellen Kenntnisse und Fähigkeiten des Arztes erteilt werden, hat er die
Leistung auch höchstpersönlich (eigenhändig) zu erbringen.

Da Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in seiner aktuellen Version
nicht teilbar sind, ist auch eine Aufspaltung einer Leistung beispielsweise in die technische
Erbringung (durch einen nachgeordneten Arzt) und die Befundbewertung (durch den
ermächtigten Arzt) nicht zulässig.

Wir bitten Sie, diese Grundsätze bei der Durchführung Ihrer Ermächtigung peinlichst genau
zu beachten. Vorsorglich müssen wir darauf hinweisen, dass eine Missachtung nicht nur
den Verlust von Vergütungsansprüchen bzw. das Erheben von Rückerstattungsansprüchen
der KV sondern auch ein Disziplinarverfahren, den Entzug der Ermächtigung oder einen
strafrechtlich relevanten Betrugsverdacht nach sich ziehen können.
III.3 / MERKBLATT FÜR ERMÄCHTIGTE ÄRZTE – PERSÖNLICHE LEISTUNGSERBRINGUNG / STAND MAI 2016
Seite 1 von 1
Fax: 0261 39002-5170
Genehmigungspflichtige Leistungen
Sollten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung genehmigungspflichtige Leistungen erbracht werden,
ist eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung zu beantragen.
Rückwirkende Genehmigungen sind nicht möglich.
Nachstehend haben wir Ihnen alle genehmigungspflichtigen Leistungen zusammengestellt.
Mit diesem Vordruck können Sie die entsprechenden Antragsunterlagen auf der Website unter dem
Webcode: www.kv-rlp.de/223344 downloaden oder bei uns anfordern:

Auf dem Postweg:
Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz
Regionalzentrum Trier
Abt. Qualitätssicherung / I.7
Balduinstr. 10-14, 54290 Trier

Per Fax: 0261 39002-5170

Telefon-Service-Center: 06131 326-326
Bei Fragen werden Sie gerne mit einem Ansprechpartner der Abteilung Qualitätssicherung verbunden.
Nachfolgend angekreuzte Antragsformulare senden an:
.....................................................................................................................................................................................
ggf. Titel Vorname, Name
............................................................................................................................................................................
Anschrift (PLZ Ort, Straße, Hausnummer)
Telefon
……………………………………………...
LANR (falls bekannt)

Arzt

Psychologischer Psychotherapeut
Grund der Zusendung:

Niederlassung / Ermächtigung ab: ______________________________

Nebenbetriebsstätte / Zweigpraxis

Angestellter Arzt bei: _________________________________________

Umzug

Neues Gerät
KV RLP / MAI 2016
Seite 1 von 4
Gewünschte Antragsformulare bitte ankreuzen oder mittels Webcode* auf unserer Website
downloaden:
1.

*453257
Akupunktur
2.

*987830
Ambulante Operationen / stationsersetzende Eingriffe
3.

*959760
Apherese
4.

*739993
Arthroskopie
5.

*175044
Balneophototherapie
6.

*999501
Chirotherapie
7.

*425771
Computertomographie
8.

*410314
Depression (Zusatzleistung)
9.

*979132
Diabetes-Begleiterkrankungen (Zusatzleistung)
10.

*377890
Diabetischer Fuß
11.

*499027
Dialyse
12.

*894134
Diamorphingestützte Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
13.

*21764
Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale
14.

*47865
Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs
15.

*21764
Disease Management Programm (DMP) COPD
16.

*48652
Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 1
17.

*27548
Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2
18.

*32244
Disease Management Programm (DMP) KHK
19.

*37187
Früherkennungsuntersuchungen (Zusatzleistung U10/U11/J2)
20.

*131288
Funktionsstörung der Hand
21.

*693997
Funktionsanalyse Herzschrittmacher
22.

*158062
Geriatrische Diagnostik
23.

*35889
Hausarztzentrierte Versorgung (Zusatzleistung)
24.

*631847
Hautkrebs-Screening (EBM)
25.

*631847
Hautkrebs-Screening (Zusatzleistung)
26.

*631847
Histopathologie -im Rahmen des Hautkrebs-Screening-
27.

*956880
HIV / AIDS
KV RLP / MAI 2016
Seite 2 von 4
28.

*396104
Hörgeräteversorgung
29.

*140929
Holmium-Laser-Verfahren
30.

*81351
Homöopathie -Strukturvertrag- (Zusatzleistung)
31.

*462804
Interventionelle Radiologie (Angiographie)
32.

*337410
Intravitreale Medikamenteneingabe (IVM)
33.

*403085
Invasive Kardiologie
34.

*489968
Kapselendoskopie
35.

*359968
Kernspintomographie
36.

*936761
Knochendichtemessung
37.

*153502
Koloskopie (präventiv/kurativ)
38.

*823671
Künstliche Befruchtung
39.

*599870
Laboruntersuchungen
(Abschnitt 32.3 EBM nur bei persönlicher Durchführung)
40.

*913555
Langzeit-EKG
41.

*239334
Mammographie
42.

*386108
Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
43.

*183548
Molekulargenetik
44.

*709428
MR-Angiographie
45.

*253755
Neugeborenen-Screening (Labor - TMS)
46.

*347076
Neuropsychologische Therapie
47.

*685923
Nicht-ärztliche Praxisassistenten
48.

*791356
Nuklearmedizin
49.

*766004
Onkologie (onkologisch qualifizierter Arzt, Zusatzleistung)
50.

*766004
Onkologische Nachsorge (Zusatzleistung)
51.

*899913
Otoakustische Emissionen
KV RLP / MAI 2016
Seite 3 von 4
52.

*528200
PET/CT
53.

*676992
Photodynamische Therapie am Augenhintergrund
54.

*973408
Phototherapeutische Keratektomie
55.

*582564
Polygraphie
56.

*803991
Polysomnographie
57.

*755823
Psychosomatische Grundversorgung
58.

*257636
Psychotherapie
(tiefenpsychologisch fundiert, analytisch, Verhaltenstherapie)
59.

*952299
Radiologie
60.

*940865
Schmerztherapie
61.

*940865
Schmerztherapeutische Einrichtung
62.

*782606
Schwangerschaftsabbruch
63.

*249909
Sozialpädiatrisch orientierte Versorgung (weiterführende)
64.

*251264
Sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen
65.

*645020
Soziotherapie (Verordnung)
66.

*405692
Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen
67.

*289229
Strahlentherapie
68.

*894134
Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger
69.

*755823
Übende und suggestive Techniken
(Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie, Hypnose)
70.

*271696
Ultraschall
71.

*356688
Vakuumbiopsie unter Röntgenkontrolle der Brust
72.

*163613
Zytologie (Karzinome der weiblichen Genitale)
___________________________
Datum
KV RLP / MAI 2016
____________________________________
Unterschrift/Stempel
Seite 4 von 4

Download Report