Antrag MVZ - Kassenärztliche Vereinigung Rheinland

KV RLP
Hauptverwaltung Mainz
Isaac-Fulda-Allee 14
55124 Mainz
Fax 06131 326-152
Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als
Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet.
Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.
Name/Bezeichnung des MVZ
PLZ/Ort/Straße
Telefon
Telefax
E-Mail
ab

Gründer des MVZ sind:
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
1.
PLZ/Ort/Straße
Telefon
E-Mail
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
2.
PLZ/Ort/Straße
Telefon
E-Mail
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
3.
PLZ/Ort/Straße
Telefon
E-Mail
III.3 / ANTRAG ZULASSUNG MVZ / STAND MAI 2016
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Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
4.
PLZ/Ort/Straße
Telefon
E-Mail
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
5.
PLZ/Ort/Straße
Telefon

Das MVZ hat folgende Rechtsform:





E-Mail
GbR
GmbH
eingetragene Genossenschaft
öffentlich rechtliche Rechtsform _________________________________________________________
Nachfolgende Vertragsärzte im Status der Zulassung werden tätig:
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet 
ggf. Schwerpunkt
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet 
ggf. Schwerpunkt
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet 
ggf. Schwerpunkt
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet 
ggf. Schwerpunkt
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet 
ggf. Schwerpunkt

Für Fachärzte für Innere Medizin ist anzugeben, ob sie an der haus- oder fachärztlichen Versorgung teilnehmen.

Für folgende Ärzte sind Anträge auf Genehmigung als angestellter Arzt im MVZ beigefügt:
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet
Wochenstunden
Beschäftigung ab
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet
Wochenstunden
Beschäftigung ab
III.3 / ANTRAG ZULASSUNG MVZ / STAND MAI 2016
Seite 2 von 6
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet
Wochenstunden
Beschäftigung ab
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet
Wochenstunden
Beschäftigung ab
Titel/Vorname/Name
Fachgebiet
Wochenstunden
Beschäftigung ab

Die ärztliche Leitung erfolgt durch:
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
1.
PLZ/Ort/Straße
Titel/Vorname/Name/Fachgebiet
2.
PLZ/Ort/Straße
Diesem Antrag sind folgende erforderliche Unterlagen im Original oder als beglaubigte Abschrift beigefügt:
 Gesellschaftsvertrag in der aktuellen Fassung (bei GbR/GmbH/Partnerschaftsgesellschaft)
 Partnerschaftsregisterauszug (bei Partnerschaftsgesellschaften)
 Handelsregisterauszug (bei GmbH)
 Genossenschaftsregisterauszug (bei eG)
 aktuelle Satzung (bei eG)
 Antrag auf Genehmigung eines angestellten Arztes, sofern die Beschäftigung von angestellten Ärzten beantragt
werden soll
 Schwerpunkterklärung Hausarzt/Facharzt bei einem versorgungsbereichsübergreifenden MVZ
 selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter (bei GmbH gemäß § 95 Absatz 2 Satz 6 SGB V)
 Sicherheitsleistung nach § 232 BGB
Die Nachweise der Gründervoraussetzungen durch Urkunden im Original oder als beglaubigte Abschrift sind
beigefügt bzw. werden nachgereicht (Zutreffendes bitte ankreuzen) zum Beispiel für:

a) Vertragsärzte
–
Arztregisterauszug, soweit eine Zulassung außerhalb von Rheinland-Pfalz besteht
 ist beigefügt
 wird nachgereicht
III.3 / ANTRAG ZULASSUNG MVZ / STAND MAI 2016
Seite 3 von 6

b) Träger eines zugelassenen Krankenhauses nach § 108 SGB V
–
Versorgungsvertrag oder Nachweis der Aufnahme in den Krankenhausplan
 ist beigefügt
 wird nachgereicht

c) Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V
–
Aktueller Bescheid
 ist beigefügt
 wird nachgereicht

d) Gemeinnütziger Träger, der aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt
–
Aktueller Zulassungsbescheid und Freistellungsbescheid
 ist beigefügt
 wird nachgereicht

e) Kommune
–
Zustimmung Aufsichtsbehörde
 ist beigefügt
 wird nachgereicht
Erklärungen

Wir haben zur Kenntnis genommen, dass jede Änderung der Betriebsstätte, der Sprechstundenzeiten, Telefonnummer, Telefaxnummer, Beendigung des MVZ, Beendigung der Tätigkeit von im MVZ tätigen Ärzten, Aufgabe
einer genehmigungspflichtigen Tätigkeit, Änderung der zum Führen berechtigten akademischen Grade, unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz (KV RLP) bzw. dem Zulassungsausschuss anzuzeigen ist.

Wir erklären hiermit unser Einverständnis, dass die Zulassung als MVZ (= Anschrift der Betriebsstätte, Sprechstundenzeiten, Telefonnummer, Telefaxnummer, genehmigungspflichtige Tätigkeitsbereiche im Sinne von § 135
Abs. 2 SGB V) im Internet veröffentlicht wird.

Wir versichern, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Uns ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Genehmigung führen können. Darüber hinaus haben wir
zur Kenntnis genommen, dass für jeden angestellten Arzt gesondert eine Genehmigung zur Abrechnung der
entsprechenden genehmigungspflichtigen Leistungen zu beantragen ist.
III.3 / ANTRAG ZULASSUNG MVZ / STAND MAI 2016
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Ort/Datum
Titel/Vorname/Name
Unterschrift des ärztlichen Leiters
Titel/Vorname/Name
Unterschrift des ärztlichen Leiters
Titel/Vorname/Name
Unterschrift Gründer
Titel/Vorname/Name
Unterschrift Gründer
Titel/Vorname/Name
Unterschrift Gründer
Titel/Vorname/Name
Unterschrift Gründer
Titel/Vorname/Name
Unterschrift Gründer
Titel/Vorname/Name
Unterschrift Leistungserbringer
Titel/Vorname/Name
Unterschrift Leistungserbringer
III.3 / ANTRAG ZULASSUNG MVZ / STAND MAI 2016
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Hinweise | Gebühren

Eine Entscheidung über Ihren Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss (ZA) ist nur möglich, wenn die
Antragsunterlagen rechtzeitig (mindestens vier Wochen) vor der nächsten Sitzung des ZA vorliegen. Andernfalls kann unter Umständen Ihr Antrag in der nächsten Sitzung des ZA nicht entschieden werden.

Für bestimmte Leistungen ist über die Zulassung hinaus eine Genehmigung der KV RLP erforderlich. Um
welche Leistungen es sich handelt, können Sie bei der KV RLP, Abteilung Qualitätssicherung, erfragen. Eine
Abrechenbarkeit dieser Leistungen ist erst vom Tage des Zugangs des Genehmigungsbescheides der KV RLP
an gegeben. Jeder angestellte Arzt muss die Genehmigung gesondert beantragen. Die Erteilung der Genehmigung muss auch dann beantragt werden, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit durch Vertragsärzte erbracht
werden soll.
Die erforderlichen Formulare erhalten Sie bei uns (Abteilung Qualitätssicherung) oder im Internet unter
www.kv-rlp.de/223344
Mit Ihrer Unterschrift versichern Sie, dass Sie den Hinweis auf die genehmigungspflichtigen Leistungen zur
Kenntnis genommen haben.

Über die zu entrichtenden Antragsgebühren erhalten Sie eine separate Rechnung. Bei mehreren in einem
Medizinischen Versorgungszentrum angestellten Ärzten ist die Antragsgebühr jeweils pro Arzt fällig.
III.3 / ANTRAG ZULASSUNG MVZ / STAND MAI 2016
Seite 6 von 6
Fax: 0261 39002-5170
Genehmigungspflichtige Leistungen
Sollten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung genehmigungspflichtige Leistungen erbracht werden,
ist eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung zu beantragen.
Rückwirkende Genehmigungen sind nicht möglich.
Nachstehend haben wir Ihnen alle genehmigungspflichtigen Leistungen zusammengestellt.
Mit diesem Vordruck können Sie die entsprechenden Antragsunterlagen auf der Website unter dem
Webcode: www.kv-rlp.de/223344 downloaden oder bei uns anfordern:

Auf dem Postweg:
Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz
Regionalzentrum Trier
Abt. Qualitätssicherung / I.7
Balduinstr. 10-14, 54290 Trier

Per Fax: 0261 39002-5170

Telefon-Service-Center: 06131 326-326
Bei Fragen werden Sie gerne mit einem Ansprechpartner der Abteilung Qualitätssicherung verbunden.
Nachfolgend angekreuzte Antragsformulare senden an:
.....................................................................................................................................................................................
ggf. Titel Vorname, Name
............................................................................................................................................................................
Anschrift (PLZ Ort, Straße, Hausnummer)
Telefon
……………………………………………...
LANR (falls bekannt)

Arzt

Psychologischer Psychotherapeut
Grund der Zusendung:

Niederlassung / Ermächtigung ab: ______________________________

Nebenbetriebsstätte / Zweigpraxis

Angestellter Arzt bei: _________________________________________

Umzug

Neues Gerät
KV RLP / MAI 2016
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Gewünschte Antragsformulare bitte ankreuzen oder mittels Webcode* auf unserer Website
downloaden:
1.

*453257
Akupunktur
2.

*987830
Ambulante Operationen / stationsersetzende Eingriffe
3.

*959760
Apherese
4.

*739993
Arthroskopie
5.

*175044
Balneophototherapie
6.

*999501
Chirotherapie
7.

*425771
Computertomographie
8.

*410314
Depression (Zusatzleistung)
9.

*979132
Diabetes-Begleiterkrankungen (Zusatzleistung)
10.

*377890
Diabetischer Fuß
11.

*499027
Dialyse
12.

*894134
Diamorphingestützte Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
13.

*21764
Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale
14.

*47865
Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs
15.

*21764
Disease Management Programm (DMP) COPD
16.

*48652
Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 1
17.

*27548
Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2
18.

*32244
Disease Management Programm (DMP) KHK
19.

*37187
Früherkennungsuntersuchungen (Zusatzleistung U10/U11/J2)
20.

*131288
Funktionsstörung der Hand
21.

*693997
Funktionsanalyse Herzschrittmacher
22.

*158062
Geriatrische Diagnostik
23.

*35889
Hausarztzentrierte Versorgung (Zusatzleistung)
24.

*631847
Hautkrebs-Screening (EBM)
25.

*631847
Hautkrebs-Screening (Zusatzleistung)
26.

*631847
Histopathologie -im Rahmen des Hautkrebs-Screening-
27.

*956880
HIV / AIDS
KV RLP / MAI 2016
Seite 2 von 4
28.

*396104
Hörgeräteversorgung
29.

*140929
Holmium-Laser-Verfahren
30.

*81351
Homöopathie -Strukturvertrag- (Zusatzleistung)
31.

*462804
Interventionelle Radiologie (Angiographie)
32.

*337410
Intravitreale Medikamenteneingabe (IVM)
33.

*403085
Invasive Kardiologie
34.

*489968
Kapselendoskopie
35.

*359968
Kernspintomographie
36.

*936761
Knochendichtemessung
37.

*153502
Koloskopie (präventiv/kurativ)
38.

*823671
Künstliche Befruchtung
39.

*599870
Laboruntersuchungen
(Abschnitt 32.3 EBM nur bei persönlicher Durchführung)
40.

*913555
Langzeit-EKG
41.

*239334
Mammographie
42.

*386108
Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
43.

*183548
Molekulargenetik
44.

*709428
MR-Angiographie
45.

*253755
Neugeborenen-Screening (Labor - TMS)
46.

*347076
Neuropsychologische Therapie
47.

*685923
Nicht-ärztliche Praxisassistenten
48.

*791356
Nuklearmedizin
49.

*766004
Onkologie (onkologisch qualifizierter Arzt, Zusatzleistung)
50.

*766004
Onkologische Nachsorge (Zusatzleistung)
51.

*899913
Otoakustische Emissionen
KV RLP / MAI 2016
Seite 3 von 4
52.

*528200
PET/CT
53.

*676992
Photodynamische Therapie am Augenhintergrund
54.

*973408
Phototherapeutische Keratektomie
55.

*582564
Polygraphie
56.

*803991
Polysomnographie
57.

*755823
Psychosomatische Grundversorgung
58.

*257636
Psychotherapie
(tiefenpsychologisch fundiert, analytisch, Verhaltenstherapie)
59.

*952299
Radiologie
60.

*940865
Schmerztherapie
61.

*940865
Schmerztherapeutische Einrichtung
62.

*782606
Schwangerschaftsabbruch
63.

*249909
Sozialpädiatrisch orientierte Versorgung (weiterführende)
64.

*251264
Sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen
65.

*645020
Soziotherapie (Verordnung)
66.

*405692
Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen
67.

*289229
Strahlentherapie
68.

*894134
Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger
69.

*755823
Übende und suggestive Techniken
(Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie, Hypnose)
70.

*271696
Ultraschall
71.

*356688
Vakuumbiopsie unter Röntgenkontrolle der Brust
72.

*163613
Zytologie (Karzinome der weiblichen Genitale)
___________________________
Datum
KV RLP / MAI 2016
____________________________________
Unterschrift/Stempel
Seite 4 von 4

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