Seite 3 Anmeldung Praxis:_____________________________________________________________________ Adresse:_________________________________ ___________________________________ Tel.: Straße Postleitzahl Ort ________________________________ Fax:______________________________ E-Mail: __________________________________________ Wichtig, bitte angeben! Die Praxis verfügt über ein Labor, in dem die ausbildungsrelevanten Laboruntersuchungen durchgeführt werden können: ja nein □ □ Hiermit melde ich folgende Tiermedizinische Fachangestellte (im oder ab dem 2. Ausbildungsjahr) für den Laborkurs I (Grundkurs) an (Teilnehmerbeitrag: 150,- EUR inklusive Verpflegung und Getränke): Name: _______________________________________________________________________ Adresse:_________________________________ ____________________________________ Straße Tel.: Wichtig, bitte angeben! ankreuzen) Ausbildungsdauer: (bitte Wohnort ________________________________E-Mail:_______________________________________ Ausbildungsstand: (bitte Postleitzahl ankreuzen) 1. Lehrjahr 2. Lehrjahr 3. Lehrjahr Examiniert Extern □ □ □ □ □ Abschlussprüfung: 3 Jahre 2,5 Jahre 2 Jahre □ □ □ Schulort: 1. Termin: 13. / 14. 02. 2016 in Dortmund 2. Termin: 20. / 21. 02. 2016 in Dortmund □ □ 3. Termin: 16. / 17. 04. 2016 in Dortmund □ Terminwunsch: (bitte ankreuzen) (bitte (bitte ankreuzen) ankreuzen) So 2016 W 2016 So 2017 W 2017 So 2018 □ □ □ □ □ Dortmund Münster Rheda-W. □ □ □ Falls der oben angekreuzte Wunschtermin ausgebucht ist, könnte ich auch an einem der anderen o. g. Termine teilnehmen, nämlich 2. am: Anmeldung (bis 04.02.2016) an: oder Fax an: oder 3. auch am: . Vet. Med. Fortbildung Wysocki, Paulusstr. 22 45657 Recklinghausen 02361 - 184974 Bitte legen Sie dem Anmeldeformular einen Verrechnungsscheck über 150,- EUR bei oder überweisen Sie den Betrag auf das unten stehende Konto. Es gelten die umseitigen Veranstaltungsbedingungen. Bei Rückfragen: Tel.: 02361 - 16964 Mo, Di, Do, Fr von 15.00 bis 18.00 Uhr, Frau Wysocki Hinweis: Der Laborkurs 2 (Aufbaukurs) findet wie gewohnt im Herbst 2016 statt. Sie werden von uns rechtzeitig schriftlich benachrichtigt. Bankverbindung: Vet. Med. Fortbildung Wysocki Sparkasse Vest Recklinghausen IBAN: DE89 4265 0150 0100 8186 99 BIC: WELADED1REK Bitte angeben: Praxisname, Teilnehmername, Terminwunsch Seite 4 Vet. Med. Fortbildung Wysocki Paulusstr. 22 45657 Recklinghausen -------- hier knicken ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Veranstaltungsbedingungen: Es wird die Eingangsreihenfolge der Anmeldungen berücksichtigt; erst mit Eingang des Teilnehmerbeitrages (Verrechnungsscheck) wird die Anmeldung verbindlich. Sie erhalten dann eine Anmeldebestätigung. Bis 7 Tage vor Veranstaltungsbeginn ist eine Stornierung der Anmeldung und eine Rückerstattung der Teilnahmegebühren unter Abzug einer Bearbeitungsgebühr in Höhe von 25% möglich. Spätere Stornierungen können nicht berücksichtigt werden, eine Rückerstattung der Teilnahmegebühren ist in einem solchen Fall - wie auch bei Nichtteilnahme - nicht mehr möglich. Mit den Veranstaltungsbedingungen erkläre ich mich einverstanden. Ort: ___________________________ Datum: _______________ Unterschrift: ___________________________ ---------- hier knicken ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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