PowerHAUS Pilatestraining Anamnesebogen Vorname, Name Geburtsdatum Strasse/Hausnr. Postleitzahl/Ort Telefonnummer Handynummer E-Mail Beruf Sport/Hobbys Welche persönliche Ziele möchten Sie mit dem Personaltraining erreichen? Haben Sie bereits Pilates Erfahrung? Ja Nein Wenn „Ja“, bei wem und wie lange? PowerHAUS am Schlosspark, Pilatestraining mit Anette Schrag, Margaretenstraße 1, 82152 Krailling, Mobil: 0173-9342204, E-Mail: [email protected], www.pilates-ph.de PowerHAUS Pilatestraining Gesundheitsfragen Körperliche Anamnese Leben Sie mit Rückenproblemen? Wenn „ja“, wissen Sie warum? Ja Nein Haben Sie Beschwerden am Bewegungsapparat? Ja Nein Zehen Fußgelenke Kniegelenke Lendenwirbelsäule Brustwirbelsäule Hüfte Schulter Ellbogen Handgelenke Finger Halswirbelsäule Welche dieser Beschwerden sind Folgen einer Verletzung? Welche Behandlungen hatten Sie bisher wegen dieser Schmerzen? Hatten Sie in letzter Zeit ein Schleudertrauma? Ja, Datum und Schweregrad Nein Haben Sie davon noch Beschwerden? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Wenn „ja“, welche Haben Sie andere gesundheitliche Einschränkungen, die noch nicht erwähnt wurden? Wenn „ja“, welche Internistische Anamnese Haben Sie Herz oder Kreislaufprobleme? Herzinfarkt Krampfadern Bluthochdruck Stoffwechselerkrankung Angina Pectoris Sonstiges Haben Sie eine Erkrankung der Atemwege? Asthma Ja Nein Bronchitis Sonstiges PowerHAUS am Schlosspark, Pilatestraining mit Anette Schrag, Margaretenstraße 1, 82152 Krailling, Mobil: 0173-9342204, E-Mail: [email protected], www.pilates-ph.de PowerHAUS Pilatestraining Haben Sie eine chronische Erkrankung? Allergien Diabetes mellitus Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Migräne Sonstiges Haben Sie sonstige Beschwerden? Chronische Entzündungen Sonstiges Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Antibiotika Schmerzmittel Herz-Kreislaufmittel Blutdruckmittel Sonstiges Hatten Sie in den letzten 12 Monaten eine Operation? Wenn „ja“, wann und welche? Haben Sie künstliche Gelenke? Wann war die OP? Gibt es derzeit noch Beschwerden? Haben Sie Osteoporose? Frauenspezifisches Sind Sie schwanger? Wenn „ja“, welche SSW ______ Wie viele Kinder haben Sie auf die Welt gebracht? (Bitte Jahreszahlen mit angeben) Kind/er per natürliche Geburt oder Kaiserschnitt? Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben. Herzlich willkommen im PowerHAUS und nun wünschen wir Ihnen viel Erfolg und Spass bei Ihrem Training. Verraten Sie uns noch, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind? Datum Unterschrift PowerHAUS am Schlosspark, Pilatestraining mit Anette Schrag, Margaretenstraße 1, 82152 Krailling, Mobil: 0173-9342204, E-Mail: [email protected], www.pilates-ph.de
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