平成
年
月
日
着　手
道路工事
届
完　了
宮古島市長
下地　敏彦　殿
住所
施工者 氏名
連絡先
㊞
平成　年　月　日付、宮建道第　号にて承認のありました下記工事について、
平成　年　月　日に(　着手したい　・　完了した　）ので届け出ます。
記
１．施工場所
市道
宮古島市
線
２．工事種別
３．工事期間
平成　年　月　日　から
平成　年　月　日　まで
地先