（様式第４号）
岩見沢プレミアム建設券施工完了報告書
平成
事
業 者
年
月
日
名
建設券購入者
（受付番号：
）
工事施工場所
着 工 ・ 完 了
着工：平成２８年
月
日
完了：平成２８年
月
総 工 事 費 用
円（税込）
建設券利用額
円
◆施工前写真貼付
◆施工後写真貼付
※工事１件につき本紙１枚が必要です。
日